Medicare y muchas compañías de seguro de salud pagan a los hospitales que usan GRD, o grupos relacionados con diagnósticos. Esto significa que el hospital recibe un pago en función del diagnóstico del paciente admitido en lugar de basarse en lo que realmente pasó cuidando al paciente hospitalizado.
Si un hospital puede tratar a un paciente mientras gasta menos dinero que el pago de DRG por esa enfermedad, el hospital obtiene un beneficio.
Si, mientras trata al paciente hospitalizado, el hospital gasta más dinero que el pago de DRG, el hospital perderá dinero en la hospitalización de ese paciente. Esto tiene como objetivo controlar los costos de atención médica al fomentar la atención eficiente de los pacientes hospitalizados.
Por qué debería importar cómo se determina un GRD
Si es paciente, comprender los aspectos básicos de los factores que afectan su asignación DRG puede ayudarlo a comprender mejor su factura del hospital, lo que está pagando su compañía de seguro médico o Medicare, o por qué le han asignado un DRG particular.
Si es un médico y no un paciente, entender el proceso de asignación de un GRD puede ayudarlo a comprender cómo su documentación en el registro médico afecta el DRG y lo que Medicare reembolsará por la hospitalización de un paciente determinado. También lo ayudará a comprender por qué los codificadores y el personal de cumplimiento le hacen las preguntas que le hacen.
Pasos para determinar un DRG
Este es un resumen simplificado de los pasos básicos que usa el programador de un hospital para determinar el DRG de un paciente hospitalizado. Esto no es exactamente cómo lo hace el codificador; en el mundo real, los programadores tienen mucha ayuda del software.
- Determinar el diagnóstico principal para la admisión del paciente.
- Determine si hubo o no un procedimiento quirúrgico.
- Determine si hubo alguna comorbilidad o complicaciones significativas. Una condición comórbida es un problema médico adicional que ocurre al mismo tiempo que el principal problema médico. Puede ser un problema relacionado, o totalmente no relacionado.
Un ejemplo
Digamos que la anciana Sra. Gómez viene al hospital con un cuello femoral roto, conocido más comúnmente como una cadera rota. Ella requiere cirugía y se somete a un reemplazo total de cadera. Mientras se recupera de su cirugía de cadera, su problema cardíaco se agrava y desarrolla insuficiencia cardíaca congestiva sistólica aguda. Eventualmente, sus médicos controlan el fallo cardíaco de la Sra. Gómez, se cura bien y es dada de alta en un centro de rehabilitación para pacientes internados para terapia física intensiva antes de volver a casa. Principal El diagnóstico principal de la Sra. Gómez sería una fractura del cuello del fémur. Su procedimiento quirúrgico está relacionado con su diagnóstico principal y es un reemplazo total de cadera. Además, tiene una enfermedad comórbida importante: insuficiencia cardíaca congestiva sistólica aguda.
Cuando el codificador enchufa toda esta información en el software, el software escupirá un DRG de 469, titulado Reemplazo importante de la articulación o reajuste de la extremidad inferior con MCC.
Más sobre el paso 1: Diagnóstico principal
La parte más importante de asignar un DRG es obtener el diagnóstico principal correcto. Esto parece simple, pero puede ser difícil, especialmente cuando un paciente tiene varios problemas médicos diferentes que ocurren al mismo tiempo. Según CMS, El diagnóstico principal es la condición establecida después del estudio que es la principal responsable de la admisión.
El diagnóstico principal debe ser un problema presente cuando ingresó en el hospital; no puede ser algo que se desarrolló después de su admisión. Esto puede ser complicado ya que a veces su médico
No sabe qué es lo que está realmente mal contigo cuando ingresas al hospital. Por ejemplo, tal vez te admitan en el hospital con dolor abdominal, pero el doctor no sabe qué está causando el dolor. Le lleva un poco de tiempo determinar que tiene cáncer de colon y que el cáncer de colon es la causa de su dolor. Dado que el cáncer de colon estaba presente en el momento de la admisión, aunque el médico no sabía qué causaba el dolor cuando ingresó, el cáncer de colon se puede asignar como su principal diagnóstico. Más sobre el Paso 2: Procedimiento quirúrgico
Aunque esto parece cortado y seco, como la mayoría de las cosas sobre el seguro de salud y Medicare, no lo es. Hay un par de reglas que determinan si un procedimiento quirúrgico afecta a un GRD y cómo lo hace.
Primero, Medicare define lo que cuenta como un procedimiento quirúrgico para los propósitos de asignar un GRD, y lo que no cuenta como un procedimiento quirúrgico. Algunas cosas que parecen procedimientos quirúrgicos para el paciente que tiene el procedimiento en realidad no cuentan como un procedimiento quirúrgico al asignar su DRG.
En segundo lugar, es importante saber si el procedimiento quirúrgico en cuestión está en la misma categoría diagnóstica principal que el diagnóstico principal. Cada diagnóstico principal forma parte de una categoría diagnóstica principal, aproximadamente basada en sistemas corporales. Si Medicare considera que su procedimiento quirúrgico está dentro de la misma categoría diagnóstica principal que su diagnóstico principal, su DRG será diferente que si Medicare considera que su procedimiento quirúrgico no está relacionado con su diagnóstico principal. En el ejemplo anterior con la Sra. Gomez, Medicare considera que la cirugía de reemplazo de cadera y la cadera fracturada se encuentran en la misma categoría diagnóstica principal.
Más sobre el Paso 3: Condiciones y complicaciones comórbidas
Dado que utiliza más recursos y probablemente sea más costoso cuidar a un paciente como la Sra. Gomez que tiene una fractura de cadera y una insuficiencia cardíaca congestiva aguda que lo que necesita para cuidar a un paciente con una la cadera rota y ningún otro problema, muchos GRD toman esto en cuenta. Medicare incluso distingue entre enfermedades comórbidas graves, como insuficiencia cardíaca congestiva aguda o sepsis, y enfermedades comórbidas no tan graves como un brote agudo de EPOC crónica porque las principales enfermedades comórbidas requieren más recursos para tratar que las afecciones comórbidas no tan graves. . En casos como este, puede haber tres DRG diferentes, conocidos como triplete DRG: DR Un DRG con un salario más bajo para el diagnóstico principal sin ningún tipo de comorbilidad o complicaciones. DR Un GRD de pago medio para el diagnóstico principal con una condición comórbida no tan grave. Esto se conoce como un DRG con una CC o una
C
Omorbid
- C
- Condición.Un DRG mejor pagado para el diagnóstico principal con una condición comórbida importante, conocido como un GRD con MCC om mayorc omorbid
- C omisión.Si usted es un médico que recibe preguntas del codificador o del departamento de cumplimiento, muchas de estas preguntas estarán dirigidas a determinar si el paciente estaba siendo tratado por CC o MCC durante su estadía en el hospital, además de ser tratado por el diagnóstico principal. Si usted es un paciente que observa su factura o explicación de beneficios y su compañía de seguro médico paga las hospitalizaciones basadas en el sistema de pago de DRG, verá esto reflejado en el título del GRD que le asignaron. Un título de DRG que incluye con MCC o con CC significa que, además de tratar el diagnóstico principal para el que fue admitido, el hospital también utilizó sus recursos para tratar una enfermedad comórbida durante su hospitalización.
