El programa de Medicare depende en gran medida de varias fuentes para ayudarlos a detectar y prevenir fraudes de Medicare, incluidos los profesionales de la industria de la salud. Estos incluyen a aquellos que trabajan en consultorios médicos: médicos, enfermeras, personal de recepción, personal de facturación médica y otros. Sin nuestra ayuda, las personas que son culpables de conducta fraudulenta continúan saliéndose con la suya.
A lo largo de los años, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han sido proactivos en sus esfuerzos por crear conciencia sobre el fraude a Medicare, un problema nacional que le cuesta al programa millones de dólares cada año.
Descripción general del fraude de Medicare
Fraude de Medicare generalmente se refiere a la facturación intencional y deliberada de reclamos médicos en un intento de defraudar al programa de Medicare por dinero. Cualquier persona declarada culpable de fraude a Medicare está sujeta a la exclusión de la participación en el programa de Medicare, además de multas y posiblemente encarcelamiento. La mayoría de los fraudes de Medicare ocurren en estas áreas:
- Facturación por DME
- Facturación por servicios médicos
- Facturación por servicios institucionales como residencias de ancianos, hospitales, hospicio, etc.
Conozca los esquemas comunes de fraude contra Medicare
Hay cuatro esquemas y prácticas de fraude con Medicare eso se puede ver en el entorno de la oficina médica.
- Equipo médico nunca suministrado: El área más común de fraude a Medicare es la facturación de equipo médico duradero (DME). DME se refiere a cualquier equipo médico necesario para la condición médica o física del paciente. Incluye sillas de ruedas, camas de hospital y otros equipos de esa naturaleza. El proveedor facturará a Medicare por el equipo que el paciente nunca recibió. Los scooters de movilidad han sido particularmente populares para los esquemas de fraude de Medicare.
- Servicios nunca realizados: En este caso, el proveedor factura por pruebas, tratamientos o procedimientos que nunca se realizaron. Esto se puede agregar a la lista de pruebas que un paciente ha recibido y nunca se notará. Un proveedor también puede falsificar códigos de diagnóstico para agregar pruebas o servicios innecesarios.
- Cargos por codificación: Tergiversar un nivel de servicio o procedimiento realizado para cobrar más o recibir una tasa de reembolso más alta se considera codificación ascendente. La codificación adicional también se produce cuando un servicio realizado no está cubierto por Medicare, pero el proveedor factura un servicio cubierto en su lugar.
- Cargos de desagregación: Algunos servicios se consideran con todo incluido. La desagregación es la facturación de los procedimientos por separado que normalmente se facturan como una sola carga. Por ejemplo, un proveedor factura dos mamografías de detección unilaterales, en lugar de facturar por una mamografía de detección bilateral.
Indicadores de fraude al Medicare
Hay ciertos indicadores que son comunes en la detección del fraude a Medicare. Es su práctica:
- ¿Su oficina médica rutinariamente renuncia a copagos y deducibles para pacientes de Medicare sin verificar su capacidad de pago?
- ¿Su consultorio médico le cobra tarifas más altas a los pacientes de Medicare en comparación con otras personas por servicios similares?
- ¿Su consultorio médico a menudo no tiene la documentación del tratamiento, como notas de médicos o enfermeras?
¿Qué hacer si sospecha de fraude?
Si trabaja en una oficina médica, se encuentra en la primera línea para detectar e informar actividades de facturación sospechosas. Es su responsabilidad como representante de la industria del cuidado de la salud conocer e informar cualquier actividad fraudulenta que se sospeche.
Si desea denunciar sospechas de fraude a Medicare, comuníquese con el Departamento de Salud y Servicios Humanos o la Oficina del Inspector General para obtener más ayuda.
