Cómo funciona el deducible familiar en un plan de salud de deducible alto

Cómo funciona el deducible familiar en un plan de salud de deducible alto

Si el seguro de salud de su familia es un plan de salud de deducible alto, su deducible familiar puede funcionar de manera diferente a como lo hizo cuando tenía otro seguro de salud. Si no entiende exactamente cómo funciona el deducible familiar en un plan de salud de deducible alto (HDHP), podría sorprenderse. Es posible que su seguro de salud no comience a pagar los beneficios cuando lo crea oportuno, o que un miembro de la familia tenga que pagar más de lo que esperaba.

Si no está completamente seguro sobre los conceptos básicos de lo que es un deducible, lo que se le acredita y lo que sucede después de que pagó su deducible, lea Deducible de seguro médico: qué es y cómo funciona antes de continuar más lejos. Necesitará esta comprensión básica de los deducibles antes de que pueda entender cómo el deducible familiar de HDHP difiere de la norma.

Cómo funciona un deducible familiar en un plan de salud de deducible alto

Con cobertura familiar en HDHP, los beneficios del plan de salud no comienzan para ningún miembro de la familia hasta que se haya pagado el deducible familiar completo o hasta que el miembro de la familia reciba tratamiento cumplió con el límite máximo de desembolso permitido para el año (en 2017, ese límite es de $ 7,150, en 2018, es de $ 7,350). La restricción que impide que un único miembro de la familia tenga que incurrir en más que el desembolso máximo individual se implementó en 2016, y se describe a continuación.

A medida que cada miembro de la familia incurre en gastos médicos, la cantidad que pagan para estos gastos se acredita al deducible de la familia. Cuando estos gastos se suman al deducible familiar, la cobertura de HDHP comienza a pagar su parte del costo de los gastos de atención médica para cada miembro de la familia.

En un HDHP, el deducible familiar puede cubrirse de dos maneras diferentes:

  1. Un miembro de la familia tiene altos gastos de atención médica. Al pagar esos gastos de atención médica, alcanza el deducible familiar y se aplica la cobertura para toda la familia. Pero si el deducible familiar es más alto que el máximo de bolsillo permitido para un individuo, los beneficios se aplicarán para un solo miembro de la familia una vez que se alcanza ese límite, incluso si el deducible familiar aún no se ha cumplido.
  2. Varios miembros de la familia tienen menores gastos de atención médica. El deducible familiar se alcanza cuando estos gastos menores sumados alcanzan la cantidad deducible familiar.

¿En qué se diferencia eso del deducible familiar en un plan que no es HDHP?

En un tipo de plan de salud más tradicional, cada miembro de la familia tiene un deducible individual y la familia en su conjunto tiene un deducible familiar. Todo lo que se paga por los deducibles individuales también se acredita al deducible familiar.

Hay dos formas en que estos planes de salud que no pertenecen a HDHP comenzarán a pagar beneficios para un individuo en particular dentro de la familia.

  1. Si una persona cumple con su deducible individual, el plan de salud se beneficia de una patada inicial y comienza a pagar los gastos de atención médica solo para esa persona, pero no para los demás miembros de la familia.
  1. Si se alcanza el deducible familiar, los beneficios del plan de salud se activan para cada miembro de la familia, ya sea que hayan cumplido o no con sus deducibles individuales.

Puede obtener más información sobre cómo funciona un deducible familiar en planes que no pertenecen a HDHP en Cómo funciona un deducible familiar.

La diferencia entre el tipo tradicional de sistema deducible de seguro médico y el deducible familiar en un plan de salud HDHP es que el el deducible individual se elimina en la cobertura familiar HDHP. Solo hay una forma en que el plan de salud HDHP comenzará a pagar los beneficios para cualquier miembro de la familia: se ha alcanzado el deducible familiar. Pero según las nuevas reglas que entraron en vigencia en 2016, los beneficios se activarán para un miembro individual de la familia una vez que cumpla con el límite de gastos de bolsillo para ese año, incluso si aún no se ha alcanzado el deducible familiar.

En contraste, con un plan que no pertenece a HDHP, el deducible familiar no puede cubrirse con los gastos de atención médica de un solo miembro de la familia. Toma los deducibles adicionales de varios miembros de la familia para alcanzar el deducible familiar.

Las reglas fueron modificadas en 2016

El Departamento de Salud y Servicios Humanos ha modificado ligeramente las reglas para los planes de salud no protegidos utilizando un deducible agregado. Esto afecta a la mayoría de los planes de salud HDHP familiares. La arruga agregada es la siguiente: un plan de salud no puede exigir que ninguna persona pague un deducible que sea más alto que el límite federal para el desembolso máximo para la cobertura individual, incluso si esa persona está cubierta por un deducible familiar total. Para 2016, el máximo de gastos de su bolsillo para un individuo está limitado a $ 6,850.

Un ejemplo: digamos que el deducible agregado para su plan familiar 2016 es de $ 12,000. Una vez que un miembro individual de la familia haya pagado $ 6,850 para el monto total deducible, la cobertura paraese individuo en particulardebe iniciarse sin requerir un costo compartido adicional como copagos o coseguros. La cobertura de esta persona se activa porque ahora ha alcanzado el límite legal de gastos de bolsillo de una persona. Sin embargo, la cobertura para los otros miembros de su familia todavía no se activará hasta que se haya alcanzado el deducible total de la familia.

Este ajuste de las reglas se lleva a cabo tan pronto como su plan de seguro de salud se renueve en 2016. Hasta entonces, su plan de salud probablemente siga las reglas anteriores. El gobierno aumenta levemente el límite superior de los máximos de desembolso cada año para compensar la inflación.

¿Cómo sabe de qué manera funciona su deducible familiar?

La mayoría de los HDHP usan el sistema deducible familiar en el que no hay deducibles individuales y nadie en la familia obtiene beneficios hasta que se haya alcanzado el deducible familiar. Esto se conoce como un deducible agregado.

Pero nuevamente, eso ahora depende de si el deducible familiar es más alto o más bajo que el límite máximo de desembolso personal para la cobertura individual en ese año en particular. Por ejemplo, si un HDHP familiar tiene un deducible familiar de $ 6,000, se puede requerir que un familiar alcance el deducible completo en 2017. Pero si el deducible familiar es de $ 10,000, un miembro de la familia no tendría que gastar más de $ 7,150 antes de la cobertura entraría en juego para esa persona, a pesar del deducible familiar que aún no se ha cumplido. Entonces, si esta nueva regla cambia o no la cobertura de su familia depende de qué tan alto sea su deducible.

La mayoría de los planes de salud que no pertenecen a HDHP usan el sistema donde comienzan los beneficios para las personas que alcanzan su deducible individual antes de que se haya alcanzado el deducible familiar. Esto se conoce como deducible incorporado. Puede recordar este término si lo considera como varios deducibles individuales integrados en el deducible familiar más amplio. Literature La literatura de su plan de salud debe indicarle cómo funciona el deducible familiar. Puede usar ejemplos, o puede usar los términos deducible agregado vs deducible integrado. Si no está claro, llame al plan de salud y pregunte o, si se trata de un seguro de salud basado en el trabajo, consulte con su departamento de beneficios para empleados.

Si su Resumen de Beneficios y Cobertura de HDHP enumera un monto de

Deducible único a y deducible de familia, no asuma simplemente que usa un sistema deducible integrado. El deducible único podría ser para personas que no están inscribiendo a una familia completa en lugar de a individuos dentro de una política familiar. ¿Qué es mejor, un deducible agregado o un deducible incrustado? Como regla general, los deducibles integrados tienden a ahorrarles a las familias los costos de su propio bolsillo ya que la cobertura de salud entra en vigor para algunos miembros de la familia antes de que se haya alcanzado el deducible familiar completo. Esto hace que los miembros de la familia más enfermos tengan sus beneficios de seguro de salud antes de tiempo con un deducible familiar integrado que el que hubieran dado el método HDHP de un deducible familiar agregado. Sin embargo, la forma en que los miembros individuales de cada familia utilizan los servicios de atención médica es única. Juzgue qué sistema funciona mejor para su familia según los patrones de uso del seguro de salud de su familia.

Cuidado: no todos los planes de deducible alto son HDHP

No asuma que, dado que tiene un deducible alto, debe tener un plan de salud de deducible alto. Un HDHP es un tipo específico de seguro de salud (calificado para HSA), no solo cualquier plan antiguo con un deducible realmente grande. Como los HDHP lo califican para participar en una cuenta de ahorros para la salud favorecida por los impuestos, tienen otras reglas especiales que los diferencian de los planes que no son HDHP. Aunque es posible que tenga un HDHP PPO o un HDHP EPO, seguirá todas las normas especiales que lo convierten en un HDHP, no solo en el gran deducible.

Si su plan es realmente un HDHP, la literatura de su plan de salud debe referirse a él como un HDHP o un plan de salud de deducible alto. Además, puede hacer referencia a la combinación de su seguro de salud con una HSA.

Cobertura médica catastrófica Vs HDHP

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