Aunque el debate sobre la reforma de la atención médica a menudo se enfoca en el mercado de seguro individual (es decir, para las personas que no obtienen cobertura de un empleador) y Medicaid, la legislación bajo consideración daría lugar a algunos cambios importantes en el seguro que los empleadores ofrecen a sus trabajadores.
La Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) ha estado vigente desde 2010, y los legisladores republicanos han estado trabajando para derogarla desde que se promulgó. Ve El poder de veto del presidente Obama mantuvo la ley intacta hasta 2017, pero una vez que el presidente Trump asumió el cargo, los republicanos tenían un camino para seguir adelante con sus esfuerzos de revocación.
El 4 de mayo, los legisladores en la Cámara de Representantes aprobaron su ley de reforma de la atención médica, la Ley de Atención Médica Estadounidense (AHCA), 217 a 213, y la enviaron al Senado. La legislación necesitaba 216 votos para aprobar, por lo que la victoria fue un margen muy estrecho.
La Oficina de Presupuesto del Congreso aún no había calificado el proyecto de ley final antes de que la Cámara votara; Se agregaron tres enmiendas desde que la CBO calificó previamente el proyecto de ley en marzo, por lo que el impacto total de AHCA no estaba claro, incluso después de que el proyecto de ley había salido de la Cámara. El puntaje CBO en la versión final del proyecto de ley se publicó el 24 de mayo, casi tres semanas después de que la Cámara aprobara la legislación.
The AHCA: Take One
El camino para derogar ha sido un poco rocoso, con una marcada división entre los republicanos de la Cámara en términos de qué partes de la ACA deberían ser cambiadas o derogadas.
La AHCA se presentó en marzo de 2017, pero fue retirada minutos antes de una votación programada en la Cámara el 24 de marzo, después de varias horas de debate, debido a la falta de apoyo.
El presidente de la Cámara de Representantes, Paul Ryan (R, Wisconsin), inicialmente dijo que los republicanos seguirían adelante con otros temas en su agenda, pero para la semana siguiente, la AHCA estaba nuevamente sobre la mesa.
El debate desde entonces se centró en tratar de encontrar un término medio para unir a los republicanos que se oponían a la AHCA. Eso fue un desafío, ya que esos legisladores están en los extremos moderado y ultraconservador del espectro GOP.
Hubo al menos 33 representantes republicanos que se opusieron a AHCA en marzo, y aunque los republicanos tienen mayoría en la Cámara, solo pueden aprobar legislación si no más de 22 republicanos votan no (todos los demócratas se unieron contra la derogación de ACA desde el principio )
AHCA con la Enmienda MacArthur y la Enmienda Upton: 4 de mayo Voto = Pase
Las negociaciones en abril y principios de mayo incluyeron tres enmiendas adicionales: la enmienda del programa de riesgo compartido invisible, la Enmienda MacArthur y la Enmienda Upton.
La enmienda invisible al programa de riesgo compartido se agregó a principios de abril y exige $ 15 mil millones en fondos federales durante nueve años para ayudar a estabilizar los mercados de seguros de salud individuales.
La Enmienda MacArthur, presentada en abril por el Representante Tom MacArthur (R, Nueva Jersey), permite a los estados suspender algunas de las protecciones al consumidor de la ACA, incluidos los requisitos esenciales de beneficios de salud, las normas de edad y la calificación de la comunidad.
Mientras los estados tomen algunos pasos muy básicos para respaldar sus mercados de seguros, se les permitirá reducir el alcance de los beneficios esenciales que deben cubrir los planes individuales y de grupos pequeños.
También podrían permitir a las compañías de seguros cobrar primas más altas a las personas con condiciones preexistentes que no mantienen una cobertura continua. Una persona con un vacío en la cobertura de al menos 63 días en los 12 meses previos se le cobrarán primas basadas en su historial médico (es decir, primas más altas si tienen condiciones de salud) durante los primeros 12 meses después de inscribirse en un plan de mercado individual (alternativamente , las reglas regulares de AHCA se aplicarían en los estados que no solicitan una exención, a los solicitantes con una brecha en la cobertura se les cobrarían primas 30 por ciento más altas por un año, independientemente de su historial médico).
La Enmienda MacArthur obtuvo el apoyo del conservador House Freedom Caucus, pero alejó a los republicanos moderados de la AHCA, en medio de las preocupaciones de que las personas con condiciones preexistentes perderían las protecciones que han obtenido bajo la ACA.
La Enmienda Upton, presentada en mayo por el Representante Fred Upton (R, Michigan), proporciona $ 8 mil millones durante cinco años para los estados que renuncian a las protecciones de afecciones preexistentes, con el fin de ayudar a los estados a compensar algunas de las primas adicionales que las personas con -las condiciones existentes pagarían. Aunque existe la preocupación de que esos $ 8 mil millones durante cinco años sean insuficientes, y que la enmienda en realidad no sea compatible con el requisito de cobertura continua de la ACHA, la Enmienda Upton influyó en algunos moderados para apoyar la AHCA, y el proyecto de ley atravesó la Cámara en la tarde del 4 de mayo.
El proyecto de ley del Senado
En junio, los republicanos del Senado presentaron su versión del proyecto de ley, titulado Better Care Reconciliation Act (BCRA). Han introducido algunas variaciones del BCRA; Aquí hay una explicación de las diferencias entre la AHCA y el BCRA.
El Senado también ha introducido una medida de revocación y demora, que es esencialmente una versión reempaquetada de un proyecto de ley que el Congreso aprobó en 2015 (H.R.3762), pero que el presidente Obama vetó. La nueva versión de H.R.3762 de los republicanos del Senado se titula Ley de Reconciliación de Derogación de Obamacare de 2017 (ORRA). Puede leer un resumen de la factura, así como también el análisis de la cuenta por parte de la CBO. Es poco probable que la ORRA gane suficiente apoyo entre los republicanos del Senado para aprobar, ya que varios de ellos han expresado sus reservas ante la idea de derogar la ACA sin un reemplazo listo para funcionar.
Impacto en la cobertura patrocinada por el empleador
La AHCA ya pasó la Cámara de Representantes, pero la versión del Senado (el BCRA) es diferente de varias maneras. Si se aprueba la versión del Senado, la Cámara tendría que aceptar los cambios antes de poder enviarlos al Presidente.
Pero si la legislación de reforma se promulgara tal como está, ¿cómo afectaría a las personas que obtienen su seguro de salud de un empleador? La mayor parte del enfoque en torno a la AHCA y el BCRA se ha centrado en cómo cambiaría la cobertura para las personas que compran su propio seguro de mercado individual o que reciben Medicaid. ¿Pero qué pasa con los planes patrocinados por el empleador?
La ACA ha provocado numerosos cambios al seguro de salud patrocinado por el empleador. Echemos un vistazo al impacto que la AHCA y el BCRA tendrían en el seguro de salud que obtienen las personas de sus empleadores.
Grupos grandes: eliminación del mandato del empleador
Los empleadores con 50 o más empleados ya no estarían obligados a ofrecer un seguro de salud. Conforme a la ley ACA, los empleadores con más de 50 empleados deben ofrecer a sus empleados de tiempo completo un seguro médico asequible que proporcione al menos un valor mínimo (es decir, cubra al menos el 60 por ciento de los costos médicos promedio). Si no lo hacen, están sujetos a una multa fiscal. La AHCA eliminaría esa multa, retroactivamente a principios de 2016. Por lo tanto, la regla de la ACA que exige grandes empleadores técnicamente aún estaría en los libros, pero no habría repercusiones para los empleadores que no la siguieron.
Para ser claros, la gran mayoría de los grandes empleadores ya ofrecían beneficios de salud antes de que ACA lo exigiera. Pero no todos ofrecían una cobertura que fuera asequible (definida por la ACA en 2017 como cobertura solo para empleados que no cuesta más del 9.69 por ciento del ingreso familiar) y completa. Algunos empleadores requirieron que los empleados pagaran primas que no se ajustaban a la definición de asequible de la ACA, y otros empleadores -particularmente en la industria de servicios y empleos con alta rotación- ofrecieron mini-medicamentos que cubrían una pequeña cantidad de atención médica con muy bajos límites de beneficios (por ejemplo, un plan que cubría visitas de rutina al médico pero beneficios totales limitados a $ 5,000 o $ 10,000 para todo el año, lo que no llega lejos si el empleado está hospitalizado).
Un análisis de Health Affairs basado en datos anteriores a ACA (2009) encontró que el 38% de los grandes empleadores podrían haber enfrentado sanciones en virtud de la ACA si sus beneficios no hubieran cambiado una vez que el mandato del empleador entrara en vigencia.
Si se elimina la multa por mandato del empleador, algún gran empleador podría volver a ofrecer una cobertura básica, y algunos podrían comenzar a requerir que los empleados paguen una mayor parte de las primas. Esto no sería popular entre los empleados, por lo que es probable que no haya un cambio completo a la cobertura pre-ACA. Pero es algo a observar, especialmente si su empleador aumentó sus beneficios en los últimos años como resultado de la ACA.
Los pequeños empleadores, definidos como menos de 50 empleados, nunca han tenido la obligación de ofrecer cobertura, por lo que revocar el mandato del empleador de la ACA no los afectaría. Sin embargo, la AHCA y el BCRA eliminarían, a partir de 2020, los créditos fiscales que los pequeños empleadores de bajos sueldos ahora pueden usar para compensar los costos de las primas por hasta dos años de cobertura. Aunque esta no es una disposición ampliamente utilizada de la ACA, su eliminación podría dificultar el alcance de algunas pequeñas empresas.
La Oficina de Presupuesto del Congreso estima que para 2018, la cantidad de personas cubiertas por un seguro patrocinado por el empleador se reduciría en 2 millones bajo AHCA, y para 2026, un total de 3 millones menos personas tendrían cobertura bajo planes patrocinados por el empleador. Bajo el BCRA, la CBO estima que 4 millones de personas menos tendrían seguro de salud patrocinado por el empleador en 2018, pero que para 2026, solo 2 millones menos de personas tendrían seguro de salud patrocinado por el empleador (comparado con cómo sería en 2026 si el ACA debía permanecer intacto).
Algunos de ellos son personas que simplemente optarían por no participar en los planes de sus empleadores una vez que se elimine la multa del mandato individual bajo AHCA o BCRA. Pero otros son personas cuyos empleadores dejarían de ofrecer cobertura si la AHCA elimina la pena de mandato del empleador.
Es notable que el análisis CBO anterior (publicado a fines de marzo) de la AHCA había proyectado que la cantidad de personas con planes patrocinados por el empleador disminuiría en 7 millones para el año 2026. En el análisis posterior, la CBO señaló que la razón del un menor descenso en el número de personas cubiertas por planes patrocinados por el empleador (3 millones en lugar de 7 millones) se debe a que las opciones de cobertura del mercado individual serían de peor calidad y menos accesibles en los estados que buscan exenciones en virtud de la Enmienda MacArthur.
La CBO proyecta que menos empleadores considerarán que el mercado individual es una buena alternativa a la cobertura grupal para sus empleados y, por lo tanto, continuarán ofreciendo cobertura grupal, aunque no lo hayan hecho si la Enmienda MacArthur no se hubiera agregado a el AHCA. Aunque la CBO aún no ha calificado el BCRA con la Enmienda Cruz, los empleadores presumiblemente tendrían reservas similares sobre el envío de sus empleados al mercado individual para comprar su propia cobertura si esa enmienda se implementara como parte del BCRA (la Enmienda Cruz Permitir que las aseguradoras ofrezcan planes de salud no conformes, siempre y cuando también ofrezcan algunos planes básicos que cumplan con la ACA. Lim Límites de contribución de la FSA: eliminados después de 2017
La ACA limita las contribuciones a las cuentas de gastos flexibles (FSA) a $ 2,600 en 2017, indexadas por inflación. La AHCA y el BCRA eliminarían esta limitación después de finales de 2017, volviendo a un sistema según el cual el empleador establece la cantidad máxima que se puede aportar a las cuentas FSA de los empleados. Lim Límites de contribución HSA: aumentado a partir de 2018
Para personas que tienen planes de salud con deducible alto calificados HSA, el límite de contribución actual para cuentas de ahorro de salud (HSA) es $ 6,750 para una familia y $ 3,400 para una sola persona. Las contribuciones son antes de impuestos, y pueden ser hechas por el empleador o el empleado, o una combinación de ambos.
En virtud de la AHCA y el BCRA, los límites de contribución se incrementarían para igualar los costos máximos de bolsillo permitidos en los planes de salud. En 2017, eso es $ 7,150 para una sola persona y $ 13,400 para una familia. En 2018, está programado que aumente a $ 7,350 para una persona y $ 14,700 para una familia.
Si los empleados pueden aportar fondos adicionales a sus HSA, terminarán con un ingreso imponible más bajo y pagarán menos en impuestos.
Grupos pequeños: primas más altas para empleados mayores
La ACA no exige que los empleadores pequeños ofrezcan cobertura, pero si lo hacen, la cobertura en sí está regulada por la ACA. Los planes para grupos pequeños no protegidos (así como los planes de mercado individuales que las personas compran por sí mismos) tienen límites en términos de cuánto pueden ser las primas más altas para los afiliados mayores frente a los afiliados más jóvenes.
Según el ACA, la proporción es 3: 1. Eso significa que un afiliado de 64 años no puede cobrar más de tres veces más que un afiliado de 21 años.
Bajo AHCA y BCRA, sin embargo, eso sería modificado a 5: 1 (o superior, si el estado usa una exención), a menos que un estado optara por mantener la proporción de edad de la banda de ACA (en su análisis del BCRA, la CBO proyecta que la mayoría de los estados elegiría permitir la proporción de 5: 1). Con una proporción de 5: 1, los inscritos más viejos podrían cobrar cinco veces más que los afiliados más jóvenes (ese es el costo que cobra la compañía de seguros, que es pagado parcialmente por los empleados y parcialmente por los empleadores, la cantidad que los empleadores requieren que paguen los empleados puede variar edad, pero existen reglas federales de discriminación por edad que se aplican).
La Enmienda MacArthur en AHCA les permite a los estados usar una razón de edad mayor que 5: 1, lo que significa que los empleados de pequeñas empresas mayores de 50 podrían cobrar más de cinco veces más que los empleados de 21 años.
Grupos pequeños: posible eliminación de los requisitos de nivel de metal
La ACA exige que los planes de grupos pequeños no protegidos se ajusten a las designaciones de nivel de metal de la ACA: bronce, plata, oro o platino. Esta es una medida del valor actuarial (el porcentaje de los costos de salud que se espera que cubra un plan en toda la población de inscritos, el porcentaje de cobertura real para un individuo específico dependerá de la cantidad de atención médica utilizada). Los planes de bronce cubren aproximadamente el 60 por ciento de los costos, los planes de plata cubren aproximadamente el 70 por ciento, los planes de oro cubren aproximadamente el 90 por ciento (con un rango de +/- 2 puntos porcentuales en cada nivel, por lo que un plan de plata puede tener un valor actuarial en cualquier lugar en el rango de 68 por ciento a 72 por ciento).
Bajo el AHCA, el requisito de que los planes de grupos pequeños (e individuales) se ajusten a los rangos de valores actuariales a nivel de metal se eliminaría después de finales de 2019. Eso significaría una mayor variación en los planes, y haría un poco más difícil comparar las manzanas con manzanas cuando mira múltiples planes.
Bajo el BCRA, los requisitos de valor actuarial de nivel metálico no cambian a nivel federal, pero los estados tendrían la libertad de renunciar o cambiar los requisitos usando exenciones 1332, que se otorgarían con requisitos mucho menos estrictos según las reglas del BCRA (1332 exenciones son parte de la ACA, pero la ACA tiene una guía estricta en cuanto a cómo y cuándo se pueden otorgar, el BCRA eliminaría la mayoría de esos requisitos).
Impuesto de Cadillac: suspendido hasta 2026
El impuesto de Cadillac de la ACA ya se ha retrasado hasta 2020, pero ha puesto nerviosos a algunos empleadores a medida que se ven dentro de unos años. El impuesto de Cadillac es un impuesto especial del 40 por ciento sobre la porción de las primas totales por encima de un nivel predeterminado. Está destinado a apuntar solo a los planes de mayor costo, pero los críticos se preocupan de que con el tiempo se aplique a un número creciente de planes, debido al crecimiento de los costos de atención médica que superan la inflación. Y en áreas del país donde el seguro de salud es particularmente costoso (como Alaska, por ejemplo), se aplicaría a mucho más que los planes de primer nivel.
La AHCA y el BCRA suspenderían el impuesto a Cadillac de 2020 a 2025, sin que se aplique ningún impuesto indirecto durante ese tiempo. Ambas versiones de la legislación programarían que el impuesto entrara en vigor en 2026, pero es posible que se implemente legislación adicional de aquí para allá para eliminar el impuesto por completo, ya que es impopular en ambos lados del pasillo político.
Flexibilidad estatal: beneficios de salud esenciales
En un esfuerzo por lograr que los miembros del House Freedom Caucus apoyen la AHCA, los legisladores incluyeron la Enmienda MacArthur para permitir a los estados relajar los estándares que se aplican a los beneficios de salud esenciales y la calificación de la comunidad.
En virtud de la ACA, los planes para grupos pequeños no protegidos (y los planes de mercado individuales) deben cubrir los beneficios de salud esenciales de la ACA, y no se pueden cobrar primas más altas a los grupos pequeños en función del historial médico de los empleados.
La Enmienda MacArthur permite a los estados decidir si hacer cumplir esas reglas, en un esfuerzo por reducir las primas para los inscritos saludables. La compensación, por supuesto, es que las personas con condiciones preexistentes en los estados que optan por implementar requisitos poco exigentes pueden encontrar que los planes de grupos pequeños disponibles para ellos no son tan sólidos como los planes actuales.
Si los estados buscan exenciones para permitir primas más altas para las personas con condiciones preexistentes que experimentan un vacío en la cobertura, eso se aplicaría en el mercado individual, en lugar del mercado grupal.
El BCRA adopta un enfoque ligeramente diferente al otorgarles a los estados el derecho a usar las exenciones 1332 para realizar cambios que podrían incluir la redefinición de los beneficios de salud esenciales. Como se señaló anteriormente, el BCRA tiene un proceso mucho menos restrictivo para permitir que los estados obtengan 1332 exenciones (en comparación con el ACA). La CBO proyecta que casi la mitad de la población del país vive en estados que buscarían 1332 exenciones para reducir el alcance de lo que se considera beneficios de salud esenciales si se promulgara el BCRA. Esto impactaría los planes individuales y de grupos pequeños dentro de esos estados, y la cobertura se volvería menos sólida a lo largo del tiempo.
Protección reducida para límites máximos anuales y límites de gastos de por vida y anuales
Según la ACA, todos los planes no protegidos (planes grupales individuales, totalmente asegurados y planes autoasegurados) tuvieron que eliminar los topes de beneficios anuales y de por vida (es decir, , un plan no puede limitar los beneficios totales en $ 1 millón o $ 5 millones más, como solía ser el caso antes de la ACA).
Todos los planes no protegidos también tienen que limitar los costos de bolsillo dentro de la red a no más de un monto predeterminado (en 2017, es de $ 7,150 para una sola persona).
Pero ambas reglas solo se aplican a los beneficios de salud esenciales
. Si un estado busca una exención y reduce el alcance de los beneficios de salud esenciales de la ACA, se relajarán las reglas con respecto a los máximos de por vida / anuales y las limitaciones de desembolso directo. Las cosas que ya no se consideran beneficios de salud esenciales ya no tendrían esas protecciones.
Lo que no cambia
Algunos aspectos de la protección al consumidor de la ACA son muy populares, y no están programados para cambiar bajo AHCA o BCRA. Esto es lo que permanecerá igual en los planes patrocinados por el empleador:Los adultos jóvenes pueden permanecer en el plan de salud de los padres hasta los 26 años.
