En enero de 2017, el Congreso aprobó una resolución presupuestaria ordenando a los comités del Congreso redactar una legislación de reconciliación para derogar los aspectos relacionados con los gastos de la Ley de atención médica asequible (ACA, también conocida como Obamacare). Ese proceso culminó el 6 de marzo, cuando dos comités de la Cámara (Medios y Arbitrios, y Energía y Comercio) dieron a conocer una legislación que colectivamente se titula Ley de Atención de la Salud de Estados Unidos (AHCA).
El proyecto de ley fue formalmente presentado en la Cámara el 20 de marzo.
Después de un viaje difícil a través del proceso legislativo, la AHCA aprobó la Cámara el 4 de mayo, por un voto de 217 a 213. Se necesitaban 216 para aprobar, por lo que era un victoria muy estrecha. Los demócratas se unificaron en su oposición al proyecto de ley, y 20 representantes republicanos se unieron a ellos para votar en contra de la medida.
La AHCA es una legislación más corta y mucho menos compleja que la ACA, pero se debe a que se trata de una ley de reconciliación que solo puede abordar cuestiones que afectan directamente al presupuesto federal. Los proyectos de ley de conciliación son a prueba de obstrucciones, por lo que pueden pasar en el Senado por mayoría simple, en lugar de necesitar 60 votos. Pero tienen un alcance mucho más limitado que la legislación que está sujeta a obstrucciones.
La Kaiser Family Foundation tiene un excelente resumen de la AHCA, junto con una herramienta que le permitirá comparar la AHCA con la ACA y con otras leyes recientemente introducidas.
La Oficina de Presupuesto del Congreso Califica el Proyecto de Ley
El 13 de marzo, la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO) publicó su análisis inicial de AHCA, estimando que la promulgación de la ley aumentaría el número de personas sin seguro en los EE. UU. En 24 millones durante la próxima década .
La CBO es una oficina no partidista encargada de clasificar las matemáticas que acompañan a las leyes. Law Los legisladores republicanos trabajaron para desacreditar a la CBO en los días posteriores a la introducción de la AHCA, pero sin la opinión de la CBO, realmente no hay forma de estimar legítimamente el impacto numérico de una ley, ya que las estimaciones de los legisladores y su personal probablemente parcialidad política
Para cuando el puntaje CBO estuvo disponible, AHCA ya había aprobado el Comité de Medios y Arbitrios de la Cámara de Representantes y el Comité de Energía y Comercio de la Cámara; ambos comités aprobaron el proyecto de ley sin ninguna información de la CBO. La audiencia del Comité Presupuestario de la Cámara sobre la AHCA se realizó dos días después de que se publicara la puntuación CBO, por lo que el tema de cuántas personas perderían la cobertura fue parte de la discusión en ese comité.
El 23 de marzo, la CBO calificó nuevamente la AHCA para reflejar una enmienda que se había agregado, pero se agregaron tres enmiendas adicionales en abril y mayo (estas se describen a continuación con más detalle). Debido al rápido impulso para obtener una votación, la Cámara no esperó a que la CBO calificara la factura final antes de votar sobre ella.
En última instancia, el puntaje de CBO en la versión final de la Cámara de la AHCA se publicó el 24 de mayo, casi tres semanas después de que la Cámara había aprobado la legislación. Los dos puntajes anteriores habían proyectado que la cantidad de estadounidenses sin seguro aumentaría en 24 millones de personas durante la próxima década.
Después de incorporar las tres enmiendas que se agregaron en abril y mayo, la CBO proyectó que el número de estadounidenses sin seguro aumentaría en 23 millones de personas en la próxima década.
Por lo tanto, las enmiendas que se agregaron en abril y mayo cambiaron la proyección general en 1 millón de personas (23 millones menos de personas con seguro para 2026, en comparación con 24 millones). Esto se debe a una proyección de que 4 millones de personas más tendrán cobertura patrocinada por el empleador para 2026 con la última versión de la AHCA (a diferencia de la versión anterior de la factura), pero que 3 millones menos de personas tendrán cobertura de mercado individual.
La CBO proyecta que más personas tendrán cobertura patrocinada por el empleador bajo la versión más reciente de AHCA específicamente porque esperan que las opciones de cobertura en el mercado individual disminuyan en calidad en los estados que buscan exenciones AHCA (Enmienda MacArthur) del consumidor de ACA protecciones Como resultado, creen que más empleadores ofrecerán cobertura grupal a sus empleados, ya que las opciones de los empleados en el mercado no grupal serán de mala calidad (en los estados que buscan una exención, por ejemplo, la cobertura de maternidad ya no es un estándar beneficio en planes de mercado individuales, y la CBO proyecta que un corredor de maternidad podría costar más de $ 1,000 por mes).
23 millones de cobertura perdida: ¿Quién y por qué?
El análisis CBO final de la AHCA tiene 41 páginas, y profundiza en una variedad de temas, incluido el impacto que la factura tendría en las primas del seguro de salud, la estabilidad del mercado y el presupuesto federal. Pero centrémonos en la proyección de que 23 millones de personas perderían cobertura durante la próxima década. ¿Quiénes son esas personas y por qué perderían la cobertura? Experts Los expertos en políticas de salud dijeron en repetidas ocasiones que millones de personas perderían la cobertura bajo la AHCA, y que las enmiendas agregadas para ganar apoyo en la Cámara de Representantes no mejorarían el impacto general de la ley. En respuesta, el presidente de la Cámara, Paul Ryan (R, Wisconsin), dijo que, por supuesto, menos personas tendrían cobertura cuando ya no exista un mandato gubernamental que exija que las personas tengan cobertura. Cuando se le preguntó en términos de cuántas personas más no aseguradas habría bajo la AHCA, Ryan explicó que le corresponde a la gente, lo que indica que las pérdidas de cobertura serían voluntarias (es decir, las personas elegirían quedarse sin cobertura una vez que el mandato individual sea eliminado).
Esto es ciertamente cierto, para algunas personas. Pero muchas pérdidas de cobertura bajo AHCA ocurrirían cuando el seguro se vuelva inaccesible.
Aquí hay un desglose aproximado de quién se prevé que no estará asegurado, y por qué:
En 2017, 4 millones de personas debido a la eliminación de la multa del mandato individual
La AHCA eliminaría la sanción del mandato individual, retroactivo al inicio de 2016. Como resultado , la CBO proyecta que 1 millón de personas (todas con cobertura en el mercado individual, incluidos los intercambios) abandonarían su cobertura de 2017 a mediados de año, siempre y cuando se promulgue la legislación.
Para el año 2018, 14 millones debido a primas más altas y eliminación de multa
Para el año 2018, el aumento en el número de personas sin seguro (en relación con la continuación del ACA) aumentaría a 14 millones, y para el 2012, crecerá a 19 millones. La CBO señala que la mayoría de estos individuos abandonaría la cobertura porque no habría un mandato que los obligara a tenerla, pero en muchos casos, su cambio voluntario a no asegurado se produciría debido a los aumentos de las primas.
Esto sería particularmente cierto en 2020 y más allá, cuando los créditos fiscales AHCA reemplazarían los créditos fiscales de la ACA (los créditos fiscales AHCA serán más pequeños para la mayoría de las personas, en particular para los inscritos de bajos ingresos que son los menos propensos a ser capaces de soportar el peso del aumento de la prima neta resultante).
La CBO predice que en los estados que buscan exenciones para permitir la venta de planes sin cubrir todos los beneficios esenciales de salud de la ACA, y para permitir que las aseguradoras de mercado individuales basen las primas en el historial médico cuando los solicitantes tienen una brecha en la cobertura, las primas podrían convertirse completamente inaccesible para personas con condiciones preexistentes y una brecha en la cobertura.
Para el año 2021, 21 millones de personas: la congelación de la expansión de Medicaid juega un gran papel
A partir de 2021, la cantidad de personas que pierden Medicaid supera la reducción en el número de personas con cobertura de mercado individual. Desde ese momento en adelante, la reducción en el número de personas con Medicaid es, de lejos, el componente más grande en la disminución general en el número de personas con cobertura de salud.
Eso se debe a que la AHCA congela la expansión de Medicaid de la ACA a partir de 2020. A partir de ese momento, la inscripción ampliada de Medicaid cesará, lo que significa que adultos sin hijos con ingresos de hasta el 138% del nivel de pobreza ya no podrán inscribirse en Medicaid por el gobierno federal.
Las personas que ya están inscritas en Medicaid expandido en ese momento seguirían cubiertas, pero si sus ingresos aumentaran por encima del 138% del nivel de pobreza, lo que provocaría una pérdida de elegibilidad para Medicaid, no podrían volver a inscribirse en Medicaid más adelante. , incluso si sus ingresos cayeron nuevamente.
Conforme a las reglas actuales de la ACA, las personas que son elegibles para Medicaid pueden inscribirse en cualquier momento, y hay una cantidad significativa de cambio de horario en la población de expansión de Medicaid. Por ejemplo, un trabajador estacional que tiene un ingreso que fluctúa significativamente durante el año puede ser elegible para Medicaid durante parte del año. Ese tipo de cambio de ida y vuelta de Medicaid ampliado a la cobertura del mercado individual o patrocinado por el empleador ya no estaría permitido bajo la AHCA a partir de 2020.
Con el tiempo, la reducción en el número de personas con cobertura patrocinada por el empleador también aumentaría, debido a que las personas eligen no inscribirse (porque no habría una penalización individual por mandato) y también debido a que los empleadores eligen no ofrecer cobertura (porque no habría una sanción por mandato del empleador). Sin embargo, es probable que la mayoría de los empleadores continúen ofreciendo cobertura, ya que hacerlo es una buena forma de atraer y retener una fuerza de trabajo de alta calidad. Y el puntaje CBO de mayo indica una caída de solo 3 millones de personas cubiertas por planes patrocinados por el empleador a partir de 2026, en contraposición a una caída de 7 millones que se había proyectado en su análisis previo del proyecto de ley.
Para 2025, 23 millones, permaneciendo en ese nivel hasta el 2026
La CBO proyecta que para el año 2025, habría 23 millones más de personas sin seguro en los EE. UU. De lo que habría si la ACA se mantuviera en su lugar. Este sigue siendo el caso hasta 2026, que es el punto final de la proyección actual.
Además de los factores mencionados anteriormente, la AHCA también convertiría los fondos federales de Medicaid en una asignación per cápita o subvención en bloque, a partir de 2020. Eso contrasta con el ajuste federal abierto actual provisto hoy. El resultado sería un ahorro de costos para el gobierno federal, pero menos dinero de Medicaid para los estados a medida que pasa el tiempo. Para compensar, los estados tendrían la opción de gastar más de su propio dinero en Medicaid, pero muchos se verían obligados a limitar la elegibilidad a fin de reducir los costos.
AHCA inicialmente falló, pero fue revivido y aprobado por la Cámara
Todos los legisladores demócratas se han opuesto a la AHCA desde el principio, y numerosos legisladores republicanos también han expresado su preocupación por la legislación. Eso incluye a los republicanos moderados que están preocupados por los cambios de Medicaid que dejan a sus electores sin acceso a cobertura asequible, y también incluye a los republicanos de extrema derecha, incluido el House Freedom Caucus, que preferiría un proyecto de ley que elimine completamente la ACA.
Durante la audiencia del Comité Presupuestario de la Cámara para AHCA, que ocurrió después de que se publicó el puntaje CBO, el Representante Tom McClintock (R, California) notó que era necesario realizar cambios en los créditos impositivos de AHCA para mantener la cobertura asequible para personas de bajos ingresos inscritos (actualmente, la factura exige créditos impositivos fijos para personas con ingresos de hasta $ 75,000, lo que significa que una persona que gana $ 20,000 recibiría la misma asistencia que una persona que gana $ 70,000).
Y el 19 de marzo, el presidente Ryan dijo que los créditos impositivos de la AHCA debían ajustarse para hacer que la cobertura fuera más asequible para las personas de entre 50 y 60 años. La AHCA ya exige créditos impositivos más grandes para los afiliados mayores, pero la ley también permite a las aseguradoras cobrar a los afiliados mayores cinco veces más que los afiliados más jóvenes (a diferencia de la proporción actual de 3: 1), y los créditos fiscales actualmente propuestos no serían suficiente para mantener la cobertura asequible para las personas de entre 50 y 60 años con ingresos bajos y medios.
La enmienda del gerente que se agregó a la AHCA el 20 de marzo fue un esfuerzo para lograr la participación de más legisladores, y se realizaron más cambios en el último minuto en el período previo a una votación inicialmente programada para el 23 de marzo y luego pospuesta hasta el 24 de marzo. No fue suficiente, sin embargo, y después de cuatro horas de debate en el piso de la Cámara el 24 de marzo, el proyecto de ley fue retirado minutos antes de la votación.
Poco después, el presidente Ryan dio una conferencia de prensa durante la cual dijo que la ACA permanecería en vigencia en el futuro previsible, y que los legisladores republicanos pasarían a otros temas en su agenda.
Sin embargo, ese sentimiento fue efímero, y en la primera semana de abril, la legislación volvió a estar sobre la mesa y en negociación. Pero hubo un impasse significativo entre el House Freedom Caucus y los republicanos moderados.
Freedom Caucus quiere permitir que los estados eliminen los requisitos de beneficios de salud esenciales de la ACA y permitir que las aseguradoras cobren a los inscritos enfermos más que los inscritos sanos (eso era común antes de la ACA, pero la ACA prohibió esa práctica, permitiendo que las tarifas varíen solo en función de edad, código postal y consumo de tabaco). Los republicanos moderados, por otro lado, se preocupan de que permitir que las aseguradoras cobren más por los solicitantes enfermos esencialmente eliminaría las protecciones de la ACA para las personas con condiciones preexistentes, que es una de las disposiciones más populares de la ACA.
Tres enmiendas que se incluyeron en el tercer puntaje de CBO
El 6 de abril, los republicanos de la Cámara de Representantes presentaron una enmienda al AHCA (se explica con más detalle aquí). La enmienda se apropiaría de $ 15 mil millones en fondos federales durante nueve años (2018 a 2026) para un programa invisible de riesgo compartido. La enmienda tiene solo cuatro páginas y deja la mayor parte de los detalles a la altura de las regulaciones de la CMS que se promulgarán en una fecha posterior.
Pero, esencialmente, haría que el gobierno federal recogiera reclamaciones de muy alto costo en un esfuerzo por reducir las primas totales. Las personas con reclamos de alto costo seguirían cubiertas por los mismos planes de seguro que todos los demás (en lugar de ser relegados a grupos separados de alto riesgo), pero el gobierno federal estaría quitando algo de presión a las compañías de seguros cuando los miembros necesitaran tratamiento. De ahí la parte invisible, ya que los miembros no verían ninguna diferencia en términos de su cobertura o cómo se procesan sus reclamos.
Más tarde en abril, se presentó la Enmienda MacArthur en un esfuerzo por ganar votos del Caucus de la Cámara de Representantes. Esa táctica funcionó, y Freedom Caucus apoyó a la AHCA después de que se agregó la Enmienda MacArther. La Enmienda le da a los estados la opción de renunciar a algunas de las protecciones al consumidor de la ACA. En los estados que buscan una exención,
Las personas con condiciones preexistentes que compran cobertura en el mercado individual podrían cobrar primas más altas en función de condiciones preexistentes si tuvieran una brecha en la cobertura de al menos 63 días en los 12 meses anteriores al inscribiéndose
Los beneficios de salud esenciales de la ACA podrían redefinirse, lo que da como resultado una cobertura menos robusta que se ofrece a individuos y grupos pequeños dentro del estado. Dado que la prohibición de la ACA sobre los máximos de beneficios anuales y de vida, así como las limitaciones de los costos de bolsillo solo se aplican a los beneficios de salud esenciales, una definición de beneficios de salud esenciales menos sólida debilitaría esencialmente las protecciones de cobertura de ACA para las personas de la gran empresa mercado grupal también.
- La AHCA les permite a los afiliados mayores cobrar hasta cinco veces más que los afiliados más jóvenes en el mercado individual y de grupos pequeños. La Enmienda MacArthur a la AHCA permite a los estados establecer un índice por encima de ese nivel (para una perspectiva, el ACA lo limita a 3: 1). Cuanto mayor sea la proporción, más se aplicarán cargos a los afiliados de mayor edad y se cobrará a los inscriptos de menor edad.
- Otra enmienda, la Enmienda Upton, se agregó a la AHCA el 3 de mayo, la noche antes de la votación en la Cámara. La Enmienda Upton fue una respuesta a las preocupaciones de que la Enmienda MacArthur destripara las protecciones para las personas con condiciones preexistentes.
- Proporciona $ 8 mil millones durante cinco años para que los estados de exención los utilicen para compensar los costos más elevados que correrían las personas con condiciones preexistentes que experimentan un vacío en la cobertura y necesitan comprar un plan en el mercado individual. Esto apaciguó a los republicanos moderados lo suficiente como para que la AHCA pase a la Cámara, pero existen preocupaciones de que la cantidad de dinero es demasiado baja para proporcionar protecciones adecuadas para personas con condiciones preexistentes (la CBO confirmó en su análisis de mayo que $ 8 mil millones será una financiación insuficiente).
La CBO no había terminado de calificar las tres nuevas enmiendas para cuando la Cámara votó sobre la AHCA. Esto no fue sorprendente, dado que la Enmienda Upton se agregó pocas horas antes de la votación. Pero la expectativa era que la AHCA modificada todavía resultaría en un aumento dramático en la tasa de no asegurados, desde su mínimo histórico actual.
Efectivamente, la CBO proyecta que la versión enmendada de la AHCA dará como resultado 51 millones de personas sin seguro para 2026, en comparación con 28 millones si continuamos con la ACA.
