El 30 de septiembre de 2015, la Organización Mundial de la Salud (OMS) revisó sus directrices mundiales de tratamiento del VIH para recomendar el inicio inmediato de la terapia antirretroviral en el momento del diagnóstico.
Hasta hace poco, los responsables políticos y los investigadores habían debatido si la terapia antirretroviral debía iniciarse inmediatamente o demorarse hasta que la función inmunológica del paciente caiga por debajo de un determinado umbral numérico (medido por el recuento de CD4 de la persona).
Los partidarios de ART inmediata señalaron datos que mostraron que la intervención temprana disminuyó el daño a largo plazo que el VIH puede infligir al sistema inmune de una persona, daño que podría aumentar exponencialmente el riesgo de enfermedades a largo plazo. Los detractores advirtieron que no había evidencia de si el inicio de TAR por encima del umbral recomendado actualmente (recuentos de CD4 por debajo de 500 células / ml) tenía algún valor real sobre el impacto de la enfermedad o la esperanza de vida del paciente.
El cambio en la política de la OMS duplicará el número de personas que requieren TAR, de los 15 millones actuales a una población mundial de VIH de 37 millones.
START El estudio transforma la política global sobre el VIH
El 27 de mayo de 2015, los científicos del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID) finalmente pusieron fin al prolongado debate al finalizar el estudio Strategic Timing of Antiretroviral Treatment (START) más que un año antes debido a pruebas claras de que el tratamiento en el momento del diagnóstico, independientemente del recuento de CD4, tuvo beneficios profundos para los pacientes con VIH.
El estudio, que había matriculado a 4.685 hombres y mujeres infectados por el VIH de 18 años o más, debía concluir a fines de 2016, pero finalizó prematuramente cuando los resultados provisionales mostraron una notable reducción del 53% en el número de enfermedades graves entre aquellos que fueron tratados de inmediato versus aquellos con ART retrasado.
Los hallazgos fueron consistentes en todas las ramas del estudio, ya sean pacientes de países de ingresos altos, bajos o medianos.
En respuesta, los científicos y los legisladores emitieron una declaración oficial el 19 de julio de 2015, según el Consenso de Vancouver, que pedía el inicio inmediato de la TAR en todos los pacientes. En su declaración, el grupo delineó los motivos por los cuales el TAR en el diagnóstico confirió mejores resultados en pacientes con VIH.
Tratamiento precoz reduce el impacto de la inflamación a largo plazo
Anterior al ensayo START, muchos investigadores fueron cautelosos sobre el tratamiento del VIH en el diagnóstico ya que las tasas de mortalidad para los pacientes que iniciaron TAR por encima de los recuentos CD4 de 350 células / ml tenían esencialmente la misma esperanza de vida que la población general. ¿Por qué, argumentaron, deberíamos arriesgarnos a complicaciones imprevistas de tratamiento cuando comenzar con conteos de CD4 más altos no proporciona ningún beneficio adicional en términos de la extensión de la vida?
Sobre la base de la mortalidad sola, eso podría parecer un argumento justo. En términos de enfermedad real, sin embargo, los hechos hablan de manera diferente.
Durante el curso de cualquier infección, el cuerpo sufrirá una respuesta inflamatoria en presencia de un agente infeccioso como el VIH. Si no se trata, la inflamación continua y persistente a menudo puede causar daños irreparables a las células y tejidos del cuerpo.
Debido a que el VIH es una enfermedad crónica, incluso la inflamación persistente de bajo grado puede causar un envejecimiento prematuro de las células, conocido como senescencia prematura o inflamación, que explica las tasas más altas de enfermedades cardíacas y cánceres en personas con VIH, a menudo 10 -15 años antes que en contrapartes no infectadas.
Incluso en personas con una resistencia genética al VIH -conocidas como controladores de élite -, el impacto de la inflamación crónica produce resultados mucho peores y una tasa más alta de enfermedades en comparación con las personas que reciben TAR con virus completamente suprimidos.
En pocas palabras, al colocar a una persona en terapia antirretroviral en las primeras etapas de la infección, le ahorras a esa persona el impacto innecesario de la inflamación asociada con una enfermedad no tratada.
Retrasar solo permite que la inflamación persista, sin control, en cualquier lugar entre 5 y 10 años.
Los medicamentos más nuevos ofrecen menor toxicidad, resistencia mejorada
Muchas de las inquietudes relacionadas con la exposición prolongada a los medicamentos se basaron en las experiencias observadas con los antirretrovirales de generaciones anteriores, donde el uso generalizado a menudo producía un impacto adverso imprevisto en el paciente.
Medicamentos como la estavudina, por ejemplo, causan altas tasas de toxicidad de los medicamentos en pacientes, desde lipodistrofia (la antiestética redistribución de la grasa corporal) a neuropatía (el doloroso daño a las células nerviosas) hasta acidosis láctica (un riesgo potencial de muerte). Amenaza de acumulación de ácido láctico). De forma similar, muchos de los antirretrovirales anteriores tenían perfiles pobres de resistencia a los medicamentos. El uso de nevirapina en monoterapia, por ejemplo, una práctica efímera en 2002 para prevenir la transmisión de madre a hijo, dio como resultado altas tasas de resistencia a la nevirapina, a veces después de una sola dosis.
Estas preocupaciones se han mitigado en gran medida con medicamentos de última generación, que no solo ofrecen menores perfiles de efectos secundarios, sino cargas de pastillas mucho más pequeñas y mayor perdón (es decir, la capacidad de mantener niveles terapéuticos de medicamentos incluso si se omiten dosis).
Además, los temores sobre la resistencia a los medicamentos transmitidos -el paso de la resistencia de una persona a la siguiente- han disminuido en gran parte, con datos actuales de la Organización Mundial de la Salud que sugieren una tasa de resistencia de transmisión de alrededor del 7% en países de bajos a medianos ingresos. (aproximadamente la mitad que en los Estados Unidos y Europa).
En los países de mayores ingresos, la resistencia a los medicamentos transmitidos está más relacionada con los medicamentos de generaciones anteriores que se introdujeron en esas poblaciones 10-15 años antes que en la mayoría de los países en desarrollo.
Estudios similares han demostrado que la virulencia del VIH en países de bajos ingresos, donde la mayoría de las infecciones se producen, es mucho menor debido, en gran parte, al hecho de que muchas menos personas habían recibido tratamiento en comparación con los EE. UU. Y Europa. .
El tratamiento del diagnóstico puede reducir la propagación del VIH
El tratamiento como prevención (TasP) es una estrategia preventiva que tiene como objetivo reducir la llamada carga viral de la comunidad al colocar a un grupo de población en tratamiento antirretroviral. Al hacerlo, la probabilidad de transmisión del VIH se reduce significativamente a medida que más personas pueden mantener una supresión completa de la actividad viral.
La estrategia se basa en gran medida en la evidencia de San Francisco, una ciudad que experimentó una disminución del 30-33% en las infecciones por VIH entre 2006 y 2008 debido a la amplia cobertura de antirretrovirales. En base a estos resultados, los funcionarios municipales introdujeron una política de TAR sobre diagnóstico a principios de 2010.
De manera similar, un estudio de 2015 de la provincia de Henan en China mostró que el riesgo de transmisión en parejas serodiscordantes (es decir, un compañero VIH-positivo y un VIH — socio negativo) se redujo en un 67% entre 2006 y 2009, ya que casi el 80% de las parejas infectadas con VIH fueron sometidas a tratamiento antirretroviral.
Al implementar una política global de ART en el diagnóstico, la mayoría de los funcionarios de salud creen que se podrían obtener ganancias similares incluso en poblaciones de alta prevalencia como Sudáfrica, donde las nuevas tasas de infecciones continúan aumentando a pesar del aumento de las matrículas ART.
Si las autoridades globales pueden lograr estos objetivos debido al estancamiento de las contribuciones financieras de las naciones más ricas del G8, es otro asunto completamente diferente. Con más de 35 millones de personas infectadas con VIH en la actualidad -y alrededor de 13 millones con tratamiento antirretroviral- el desafío más grande puede ser expandir el tratamiento en países donde las infraestructuras de salud a menudo son inciertas, en el mejor de los casos.
