En el pasado reciente, la razón principal por la cual los médicos recetaron tratamiento para el colesterol era niveles altos de colesterol. Si su análisis de colesterol se consideraba demasiado alto, su médico probablemente recomendaría un tratamiento, quizás con cambios en el estilo de vida. Como la dieta y el ejercicio, o quizás con uno de varios tipos de medicamentos disponibles para reducir los niveles de colesterol.
Varios años de investigación clínica, sin embargo, llevaron a los expertos a la conclusión de que este era el enfoque equivocado. En 2013, un grupo de expertos de la American Heart Association y el American College of Cardiology publicaron nuevas pautas. Estas pautas recomiendan un enfoque completamente diferente para tratar el colesterol.
Hoy, las recomendaciones de tratamiento no se basan únicamente en los niveles de colesterol, sino más bien en el nivel general de riesgo cardiovascular. Los niveles de colesterol se tienen en cuenta, pero solo como uno de los muchos factores que determinan el riesgo cardíaco.
Entonces, ¿quién necesita ser tratado?
Reiterar, de acuerdo con las pautas de 2013, si necesita tratamiento depende de su nivel general de riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular. Si bien su nivel de colesterol LDL ciertamente contribuye a este riesgo, su riesgo puede ser bastante alto ya sea que el nivel de LDL sea elevado o no.
Estimar su riesgo general significa que su médico deberá tener en cuenta su historial médico, su examen físico y, sí, sus resultados de laboratorio.
Una vez hecho esto, su médico debe asignarle una de las cinco categorías de riesgo:
Categoría 1:Usted está en esta categoría si ya se sabe que tiene aterosclerosis que ha producido un problema clínico. La categoría 1 incluye a las personas que han tenido cualquiera de los siguientes:
- Enfermedad de la arteria coronaria (CAD) que ha producido angina o un infarto de miocardio (ataque cardíaco) o que ha requerido tratamiento con stent o cirugía de derivación
- Ictus
- Enfermedad de la arteria periférica
- Aneurisma aórtico abdominal
Categoría 2:Categoría 2 incluye personas que tienen niveles de colesterol LDL superiores a 189 mg / dL. La mayoría de las personas en la Categoría 2 tendrá una de las formas de hipercolesterolemia familiar. Notablemente, esta es la única categoría en la que se recomienda el tratamiento únicamente porque los niveles de colesterol son demasiado altos.
Categoría 3:Categoría 3 incluye personas entre las edades de 40 y 75 que tienen diabetes y que no están en la Categoría 1 o 2.
Categoría 4:Categoría 4 incluye personas que no se encuentran en ninguna de las tres primeras categorías, pero cuyos factores de riesgo cardíaco los colocan en alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Específicamente, estas son personas cuyo riesgo estimado de tener un evento cardiovascular grave (como ataque cardíaco o accidente cerebrovascular) es al menos del 7,5% en los próximos 10 años. Para ayudar a estimar su riesgo de 10 años, el NHLBI ha proporcionado una calculadora de riesgos en línea simple aquí.
Categoría 5:Categoría 5 incluye a todos los que no encajan en las primeras cuatro categorías. Estas personas tienen un bajo riesgo cardiovascular y no requieren tratamiento.
¿Quién necesita ser tratado?Todos en las categorías 1 a 4 tienen un alto riesgo de problemas cardiovasculares significativos en unos pocos años, y deben ser tratados agresivamente para reducir su riesgo.
¿Qué tratamiento es recomendado?
Las directrices de 2013 sobre el colesterol han cambiado notablemente el tipo de tratamiento recomendado para las personas en las categorías de alto riesgo. Mientras que las directrices anteriores enfatizaban la reducción del colesterol para alcanzar los niveles de tratamiento, las nuevas directrices no lo hacen. Más bien, enfatizan la reducción del riesgo cardíaco general en lugar de recomendar los niveles de colesterol objetivo. Esta reducción del riesgo se basa en cambios de estilo de vida agresivos y en el uso de estatinas.
Controversia que rodea la categoría 4
Las personas que están en las categorías 1 a 3 sin duda tienen un riesgo muy alto de desarrollar problemas cardiovasculares, y claramente necesitan una terapia agresiva para reducir ese riesgo.
La categoría 4, por otro lado, se estableció para encontrar aquellos individuos que están en un riesgo elevado, pero un riesgo que es algo más bajo, y algo menos obvio, que en las primeras tres categorías. Definir quién debe ser colocado en la categoría 4, por lo tanto, es inherentemente un proceso algo arbitrario y, naturalmente, estará abierto a la crítica.
Hay dos tipos generales de críticas que se hacen sobre la Categoría 4. La primera afirma que la Categoría 4 incluye demasiadas personas. Estos críticos señalan que la calculadora de riesgos proporcionada por el NHLBI pone mucho énfasis en la edad. Por esta razón, muchas personas mayores de 60 años se encontrarán en el punto de corte o cerca del 7,5%. Además, dicen estos críticos, un riesgo de 10 años del 7,5% en sí mismo es demasiado liberal. Las recomendaciones de tratamiento en el pasado tendieron más hacia un límite del 10%. Arbitrariamente, reducir el límite de tratamiento al 7,5%, dicen, agrega demasiadas personas a la lista de tratamiento.
El segundo tipo de crítica con respecto a la Categoría 4, como es lógico, afirma que no se incluyen suficientes personas en la lista de tratamiento. Estos críticos señalan que la calculadora de riesgos del NHLBI incorpora solo aquellos factores de riesgo que han sido probados en ensayos clínicos bien controlados para contribuir significativamente al riesgo cardiovascular: edad, colesterol LDL y HDL, ya sea que uno sea fumador actualmente, y si uno ha tenido presión arterial sistólica elevada. Deja fuera otros factores de riesgo que son ampliamente aceptados como importantes, pero que actualmente no se ajustan a los estrictos estándares de inclusión del NHLBI. Dichos factores de riesgo incluyen antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura, antecedentes de tabaquismo, niveles elevados de PCR, un estilo de vida sedentario y una exploración positiva de calcio en la arteria coronaria. Si se incluyeran estos factores de riesgo importantes, muchas más personas cumplirían los criterios de tratamiento.
Tal controversia, ya sea que la Categoría 4 incluya demasiadas o muy pocas personas, es inherente a cualquier recomendación cuyo límite sea determinado arbitrariamente por un panel de expertos.
Si los factores de riesgo de una persona son suficientes para garantizar el tratamiento, se deben dejar, al menos parcialmente, al paciente individual y a su médico. ¿Cuánto riesgo está dispuesto a aceptar una persona de tener un ataque al corazón o un derrame cerebral durante los próximos 10 años? 7.5%? 10% Algún otro valor? ¿Debería aceptarse la calculadora de riesgos del NHLBI a su valor nominal, o deberían tenerse en cuenta factores de riesgo adicionales al decidir el tratamiento?
Sin duda es apropiado que un panel de expertos haga recomendaciones al respecto. Pero para preguntas como esta, que inherentemente deberían ser determinadas por individuos, esas recomendaciones no deberían ser vinculantes. La decisión final de tratar es responsabilidad de médicos y pacientes individuales.
