Durante un par de décadas, ha sido un dogma virtual que el colesterol HDL es el tipo bueno de colesterol, que cuanto mayor sea su nivel de HDL, menor será su riesgo cardíaco, y que aumentar los niveles de colesterol HDL es una muy buena idea . Pero los decepcionantes resultados de varios ensayos clínicos recientes han cuestionado ese dogma.
Por qué HDL se considera bueno
Se piensa que el colesterol HDL elimina el exceso de colesterol de las paredes de los vasos sanguíneos, por lo que lo elimina de donde puede contribuir a la aterosclerosis.
Además, en estudios epidemiológicos que involucran a más de 100,000 personas, las personas cuyos niveles de colesterol HDL están por debajo de 40 mg / dL tenían un riesgo cardíaco sustancialmente más alto que aquellos con niveles más altos de HDL. Este es el caso incluso cuando los niveles de colesterol LDL (colesterol malo) son bajos. Los niveles más altos de HDL también se han asociado con un riesgo reducido de cáncer de mama, colon y pulmón.
De dichos estudios surge la creencia de que tomar medidas para aumentar los niveles de HDL es una buena idea. Esta es la llamada hipótesis HDL: cuanto más altos son los niveles de HDL, menor es el riesgo cardíaco.
¿Cómo se pueden aumentar los niveles de HDL?
Los niveles de HDL parecen estar fuertemente influenciados por una mezcla de factores genéticos y ambientales. Las mujeres tienden a tener niveles más altos de HDL que los hombres (en un promedio de 10 mg / dL).
Las personas con sobrepeso, sedentarias, o que tienen diabetes o síndrome metabólico tienden a tener niveles bajos de HDL.
Parece que el alcohol aumenta el HDL en una pequeña cantidad; las grasas trans en la dieta lo reducen.
Los medicamentos comúnmente utilizados para reducir el colesterol LDL tienen efectos relativamente pequeños en los niveles de HDL. Las estatinas, las drogas reductoras del colesterol más comúnmente usadas, aumentan el HDL solo mínimamente.
Los fibratos y la niacina aumentan el HDL en una cantidad moderada.
En su mayor parte, debido a que no hay medicamentos que produzcan un aumento marcado del HDL, las recomendaciones para aumentar el colesterol HDL se han centrado en controlar el peso y hacer muchos ejercicios, con un puñado de recomendaciones dietéticas.
Arrojar agua sobre el Hipótesis de HDL
Debido a que se considera que aumentar los niveles de HDL es beneficioso y que no existe una manera fácil o confiable de hacerlo, desarrollar fármacos que eleven sustancialmente los niveles de HDL se ha convertido en un objetivo importante para varias compañías farmacéuticas. Y de hecho, varios de estos medicamentos se han desarrollado y han llevado a ensayos clínicos para demostrar su seguridad y eficacia.
Hasta ahora, estos estudios han sido decepcionantes, por decir lo menos. El primer ensayo importante (concluido en 2006) con el primer fármaco inhibidor de CETP, torcetrapib (de Pfizer), no solo no mostró una reducción en el riesgo cuando el HDL se incrementó sino que en realidad mostró un aumento en el riesgo cardiovascular. Otro estudio con otro inhibidor de CETP, dalcetrapib (de Roche), se suspendió en mayo de 2012 por falta de efectividad. Ambos fármacos relacionados aumentaron significativamente los niveles de HDL, pero al hacerlo no se obtuvo ningún beneficio clínico.
Otro estudio decepcionante (AIM-HIGH) fue publicado en 2011, evaluando el beneficio de agregar niacina (para aumentar los niveles de HDL) a la terapia con estatinas. Este estudio no solo no mostró ningún beneficio al aumentar los niveles de HDL con niacina, sino que también sugirió que el riesgo de accidente cerebrovascular aumentó entre los pacientes que tomaban niacina.
Finalmente, una investigación que aparece en Lancet en 2012 evaluó el beneficio potencial de tener una de las diversas variantes genéticas que aumentan los niveles de HDL. Los investigadores no pudieron demostrar que las personas que tenían tales variantes disfrutó de cualquier reducción en el riesgo cardíaco.
Los resultados de estos estudios tienen a todos (incluso los científicos que han dedicado sus carreras a la investigación HDL) dudando si la hipótesis HDL es precisa.
Una nueva hipótesis HDL
Por lo menos, parece que la hipótesis simple HDL (que los niveles crecientes de HDL colesterol son invariablemente algo bueno) ha sido refutada. Cuando el colesterol HDL ha sido aumentado con éxito por inhibidores de CETP, por niacina o por varias variantes genéticas, no se ha demostrado ningún beneficio.
Los investigadores de HDL están en el proceso de revisar su hipótesis HDL simple. Resulta que cuando medimos el colesterol HDL, en realidad estamos midiendo varios tipos diferentes de partículas. Notablemente, hay partículas grandes de HDL y partículas pequeñas, que representan diferentes fases del metabolismo de HDL.
Las pequeñas partículas de HDL consisten en la lipoproteína ApoA-1, sin mucho colesterol. Por lo tanto, las pequeñas partículas de HDL se pueden considerar como lipoproteínas vacías, que están en camino de eliminar el exceso de colesterol de los tejidos. Por el contrario, las partículas grandes de HDL contienen una gran cantidad de colesterol. Estas partículas ya han realizado su trabajo de recolección, y están esperando ser recogidas por el hígado.
Bajo este conocimiento más reciente, aumentar la cantidad de partículas grandes de HDL daría como resultado niveles más altos de HDL en sangre, pero no mejoraría nuestra capacidad de eliminación de colesterol. Por otro lado, aumentar las pequeñas partículas de HDL debería mejorar la eliminación del exceso de colesterol paredes de los vasos sanguíneos.
En apoyo de esta hipótesis revisada está el hecho de que los inhibidores de CETP (los medicamentos que fracasaron en los ensayos clínicos) parecen dar como resultado un aumento en las partículas grandes de HDL, y no en las pequeñas.
Nuevos objetivos para la terapia HDL
La nueva hipótesis HDL apunta a la necesidad de aumentar las pequeñas partículas HDL.
Con este fin, las formas sintéticas de ApoA-1 se están desarrollando y probando en humanos. Desafortunadamente, este enfoque requiere una infusión intravenosa de ApoA-1, por lo que está dirigido a afecciones agudas, como el síndrome coronario agudo. Los primeros estudios han sido bastante alentadores, y los ensayos en humanos están en curso.
Además, se ha desarrollado un fármaco experimental (hasta ahora denominado RVX-208 — Resverlogix) que aumenta la producción propia de ApoA-1 del organismo. Este medicamento oral también se está probando en ensayos en humanos.
Además, se está trabajando para crear medicamentos que estimulan la ABCA1, la enzima en los tejidos que estimula la transferencia de colesterol a las partículas de HDL.
Por lo tanto, los investigadores están volcando su atención para encontrar formas de aumentar o mejorar la función de las pequeñas partículas de HDL que (según la nueva hipótesis) son responsables de reducir el riesgo cardíaco.
En el tiempo
Mientras esperamos que los científicos resuelvan todo esto, y desarrollen y prueben nuevos enfoques para aumentar el tipo correcto de HDL, todos podemos continuar haciendo las cosas que sabemos que tanto aumentan el colesterol HDL como reducir nuestro riesgo cardíaco Todas estas cosas son razonables, seguras y efectivas.
