Empagliflozina para insuficiencia renal diabética

Empagliflozina para insuficiencia renal diabética

Cuando se trata de tratar la enfermedad renal diabética y reducir el riesgo de insuficiencia renal (que requiere diálisis o trasplante de riñón), no todos los días escuchamos sobre medicamentos que justifican términos como, Holy Grial, , cambiador de juego , gran avance etc., etc. Bueno, realmente podríamos estar en uno de esos raros momentos en la medicina donde un medicamento ha mostrado resultados lo suficientemente prometedores como para justificar esas etiquetas.Hay un medicamento para controlar la diabetes, algo llamado

Empagliflozin (también conocido por su nombre de marca, Jardiance). Sin embargo, para comprender el papel potencial de la empagliflozina en la prevención de la insuficiencia renal, es esencial conocer algunos antecedentes. Por qué la diabetes es tan dañina para los riñones

La diabetes mellitus es, sin lugar a dudas, el principal motivo de la enfermedad renal y la insuficiencia renal en la mayoría de los países desarrollados. Su prevalencia sigue aumentando, mientras que sus implicaciones siguen planteando una pesadilla de salud pública. Es una enfermedad silenciosa, demasiado fácil de ignorar hasta que el paciente comienza a desarrollar complicaciones.

Los riñones no son los únicos órganos destrozados por esta enfermedad. Como la diabetes daña los vasos sanguíneos, técnicamente, cada órgano es un juego limpio. Dependiendo del tamaño de los vasos sanguíneos involucrados, la enfermedad de los vasos sanguíneos inducida por la diabetes se ha dividido tradicionalmente en

Microvascular (p. Ej. Re retinopatía diabética en los ojos, nefropatía renal o nefropatía diabética, etc.) y complicaciones macrovasculares eg (p. Ej. Enfermedad coronaria que conduce a un mayor riesgo de ataques cardíacos, enfermedad cerebrovascular en los vasos sanguíneos del cerebro que aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular, etc.).

Dado lo anterior, es comprensible que cada vez que se haga un avance en el campo del control de la diabetes, el mundo preste atención. Los médicos y pacientes esperan buenas noticias con la respiración contenida. ¿El nuevo medicamento va a reducir el riesgo de muerte relacionada con la diabetes? ¿Qué hay de los ataques cardíacos o derrames cerebrales? Tal vez reducir el riesgo de insuficiencia renal diabética? O,

Como suele ser el caso

, ¿sería una conclusión frustrante que el control mejorado de la diabetes no se traduce en mejores resultados clínicos para los pacientes? De hecho, ha habido estudios que informaron un mayor riesgo de muerte / enfermedad con ciertos medicamentos para la diabetes. Es debido a esta aparente dicotomía que la FDA ahora exige que todos los nuevos fabricantes de medicamentos orales para diabéticos demuestren que sus nuevos medicamentos no empeorarán el riesgo de enfermedades cardíacas y vasculares.

¿Podrían los medicamentos nuevos mejorar la diabetes y la enfermedad renal relacionada? La última década ha visto la aprobación de algunas categorías completamente nuevas de medicamentos para el control de la diabetes. Algunos ejemplos son:Agonistas de GLP-1

Aumentan la liberación de insulina por el páncreas

Inhibidores de DPP-4

  • Prolongan la acción de GLP-1 y por lo tanto conducen indirectamente a la misma acción que la anteriorInhibidores de SGLT-2
  • Previenen la glucosa (azúcar ) Reabsorción en el riñón. Estas drogas son el enfoque de mi discusión en este artículo¿Cómo los inhibidores Dd SGLT-2 afectan el riñón?
  • SGLT significa cotransportador de sodio-glucosa.Para decirlo en términos simples, es una proteína involucrada en el transporte de dos tipos de sustancias dentro del riñón, desde la orina hasta la sangre. Uno de estos es el sodio, y el otro es la glucosa que esencialmente se aprovecha en el transporte de sodio. El número 2 se refiere al tipo específico de proteína que se encuentra en el sistema de drenaje de los riñones, una parte llamada túbulo proximal. También hay un SGLT-1 pero es responsable solo de una pequeña fracción de este transporte).

Una base en biología molecular es útil para entender por qué el universo de la endocrinología y la nefrología se está volviendo loco con respecto a estos nuevos medicamentos, los inhibidores de SGLT-2.

Ahora que sabemos cuál es el papel de SGLT-2, podría ser un poco más fácil entender lo que sucedería si tuvieras que bloquear la acción de esta proteína

. El riñón ya no podría absorber la glucosa que ya se había filtrado en la orina (que es lo que normalmente hace), y esencialmente

Ordene que el azúcar / glucosa llegue hasta el inodoro

Lo que significa menos glucosa retenida en su sangre, y quizás un mejor control de la diabetes.La droga discutida en este artículo es algo llamado empagliflozin (Jardiance), un inhibidor SGLT-2 aprobado por la FDA para el tratamiento de la diabetes tipo 2. Si bien algunos de los medicamentos para la diabetes más recientes se acompañaron de un marketing astuto que exalta sus beneficios, muchos ensayos no lograron mostrar un riesgo reducido de resultados clínicos duros (como una mejoría en el ataque cardíaco o el riesgo de ACV) con estos nuevos medicamentos, en comparación con los medicamentos tradicionales para controlar la diabetes Sin embargo, para un cambio, cuando un nuevo medicamento en realidad muestra una gran promesa de reducir los ataques cardíacos, derrames cerebrales o insuficiencia renal, es inevitable que sea el centro de atención. Tratamiento tradicional de la enfermedad renal diabéticaDesafortunadamente, durante las últimas dos décadas, no hemos avanzado mucho en la mejora del tratamiento de pacientes con enfermedad renal diabética. El estándar actual de tratamiento se basa básicamente en intervenciones genéricas como controlar la presión arterial o reducir la pérdida de proteína en la orina (usando medicamentos llamados inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina). Podríamos combinar estas intervenciones con otros objetivos, como aumentar los niveles de álcali en la sangre, controlar la diabetes y reducir los niveles de ácido úrico. Sin embargo, en muchos casos estas intervenciones pueden no ser suficientes para hacer una diferencia significativa en las posibilidades de que un paciente desarrolle insuficiencia renal.

¿Podría Empagliflozin ser la cura milagrosa para la nefropatía diabética?

Hay razones para creer que la empagliflozina podría romper la inercia terapéutica frustrante de los últimos veinte años. Empagliflozin estalló por primera vez en la escena de la gestión de la diabetes a finales de 2015 cuando los resultados del llamado ensayo EMPA-REG mostraron que tenía un efecto significativo en la reducción de la muerte cardiovascular, los ataques cardíacos no mortales y los accidentes cerebrovasculares. Los resultados fueron publicados posteriormente en el

New England Journal of Medicine.

El estudio en sí fue un gran ensayo que involucró a más de 7000 pacientes diabéticos en 42 países en centros múltiples. Es importante tener en cuenta que más del 80 por ciento de los participantes ya estaban en tratamiento estándar para la enfermedad renal diabética (con más del 80 por ciento en inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina). Casi todos los pacientes tenían un alto riesgo de enfermedad cardiovascular. El tamaño de la prueba fue uno de los factores que añadió credibilidad a sus conclusiones.

Teniendo en cuenta estos alentadores resultados, se realizó un análisis más detallado de los efectos de la empagliflozina sobre la tasa de desarrollo y el empeoramiento de la enfermedad renal. Esto dio lugar a un segundo artículo publicado en junio de 2016, que se centró en lo que el medicamento hace a los riñones. Específicamente, el análisis observó una tasa de empeoramiento de la función renal (en pacientes con vs no con el fármaco). Esto se hizo midiendo el empeoramiento del nivel de creatinina o la pérdida de proteínas en la orina. Los resultados finales indican que los pacientes con enfermedad renal diabética que tienen un alto riesgo de enfermedad cardiovascular y que toman empagliflozina (agregado a atención estándar) tal vez podrían ver una disminución significativamente más lenta en la función renal que aquellos que no la toman. Los pacientes que toman este medicamento también tienen un mejor control del azúcar en la sangre, así como una menor presión arterial, circunferencia de la cintura, peso y niveles de ácido úrico.

Efectos adversos y preguntas sin respuesta

Cada vez que un medicamento se denomina un cambio de juego, generalmente es una buena idea dar un paso atrás y mirar con una saludable dosis de escepticismo científico. ¿Preguntas sobre su eficacia, tal vez? Aquí hay algunas preguntas que todavía necesitan una respuesta confiable en este momento: ¿Hay algo realmente único acerca de la empagliflozina? ¿Veremos los mismos beneficios de otras drogas que pertenecen a la misma clase de medicamentos (inhibidores SGLT-2, por ejemplo, canagliflozina, dapagliflozina)?

¿Los supuestos beneficios realmente son el resultado de una menor presión arterial o peso, que se observaron en pacientes que tomaron empagliflozina?

¿Podría un mejor control del azúcar en la sangre explicar la superioridad de la empagliflozina?

  • Los problemas anteriores plantean un espectro de exceso de promesas y exageraciones. ¿Qué pasaría si pudiéramos disparar para obtener un mejor control de la presión arterial / azúcar en la sangre usando medicamentos existentes y ajustes en el estilo de vida
  • (piense algo como metformina + lisinopril + dieta / ejercicio)
  • ? ¿Eso nos daría la misma ganancia por el dinero, quizás a un costo mucho más bajo? Estas y más preguntas serán temas de investigación en los próximos años.

Finalmente, tenga en cuenta los efectos adversos de la empagliflozina informados en el ensayo, algunos de los cuales fueron: Infecciones genitalesUrosepsis

Aunque el ensayo de empagliflozina no informó esto, la FDA recientemente emitió una advertencia sobre el riesgo de daño renal por el uso de sus primos (canagliflozin, dapagliflozin)

  • El mensaje para llevar al hogar para el paciente
  • Los resultados de estos dos ensayos (sobre los efectos de la empagliflozina sobre el riesgo de enfermedades cardíacas, vasculares y renales) publicados en un lapso de unos pocos Los meses son sin duda impresionantes, pero probablemente necesiten una verificación futura.
  • Los estudios sugieren que la empagliflozina puede reducir el riesgo de ataques cardíacos, derrames cerebrales y muerte cuando se agrega al tratamiento estándar de la diabetes en pacientes con diabetes tipo 2 que tienen un alto riesgo de enfermedad cardiovascular.

La empagliflozina puede quizás desacelerar la disminución a menudo inevitable de la función renal que se observa en los diabéticos de alto riesgo. Todavía no sabemos con certeza si esto se debe a un efecto protector sobre el riñón además del control glucémico (azúcar en la sangre).

  1. Si los resultados se prueban en ensayos adicionales, quizás por primera vez, podamos superar las intervenciones genéricas que actualmente se usan para tratar la enfermedad renal diabética (como la presión arterial y el control del azúcar). En realidad, esto podría ofrecer a los pacientes algo que pueda reducir de forma realista la posibilidad de que terminen en diálisis.
  2. Afortunadamente, estos nuevos desarrollos / avances no son solo un caso de suerte para principiantes, como ha sido el caso con otros medicamentos para la enfermedad renal diabética en el pasado (Bardoxolone es un buen ejemplo). Desde que se publicaron los dos ensayos, he visto una cantidad decepcionante de artículos desequilibrados en la prensa laica al borde de la hipérbole. Una cita de un editorial que se publicó en el New England Journal of Medicine (la misma revista donde se publicaron los estudios originales) destila la esencia de lo que sabemos hasta ahora:
  3. … nos quedan diferencias que parecen alentadoras, pero que son no es un home run con respecto al manejo de la diabetes. En los próximos años, los ensayos de efectividad controlados y comparativos que combinan uniformemente agentes más nuevos con agentes más antiguos pueden ayudar a delinear un plan de tratamiento aún más efectivo para los millones de personas cuyas vidas son afectado por la diabetes tipo 2 .

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