La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por daño articular progresivo, limitaciones físicas y discapacidad funcional. Cuando me diagnosticaron por primera vez la artritis reumatoide (en 1974, a los 19 años) e inicialmente me informé sobre mis opciones de tratamiento, el objetivo se hizo rápidamente evidente: controlar la inflamación, retrasar la progresión de la enfermedad y aliviar el dolor y otros síntomas de la artritis reumatoide.
Me sonó como un plan apropiado. Como paciente de artritis novato, estaba ansioso por comenzar el tratamiento y detener el proceso de la enfermedad.
Aprendí que también existía la posibilidad de una remisión, lo que me hizo sentir aún más animado. Lo que no me di cuenta en ese momento fue que incluso con el tratamiento, la artritis puede empeorar progresivamente. El daño en las articulaciones puede empeorar. Sí, es verdad. Incluso si un paciente está en remisión, según lo definido por los criterios establecidos, todavía puede exhibir progresión radiográfica (es decir, evidencia de rayos X de daño articular cada vez peor).
Tratamiento orientado hacia el control de la inflamación
Durante décadas, se usaron medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD), como metotrexato, plaquenil y sulfasalazina, para ralentizar o reducir la actividad de la enfermedad asociada con la artritis reumatoide. Con la disponibilidad de medicamentos biológicos (Enbrel [etanercept] fue el primero en 1998), los objetivos se volvieron más específicos a nivel molecular.
Y ahora, hay una nueva estrategia que se desarrolla, llamada terapia de tratar a destino.
Treat-to-Target establece una estrategia de tratamiento basada en el nivel de actividad de la enfermedad de un paciente en particular. El objetivo es lograr un bajo nivel de actividad de la enfermedad o remisión en un período específico de tiempo, y cada plan es individualizado.
Para expresarlo en términos simples, se realizan cambios en el tratamiento si no se alcanzan los objetivos de actividad de la enfermedad. Queda por ver hasta qué punto Treat-to-Target efectivamente prevendría el daño en las articulaciones. Los tratamientos dirigidos a la actividad de la enfermedad (es decir, tratamientos antiinflamatorios) no tienen prevención del daño articular en sus cruces. Se ha sugerido que incluso después de controlar la inflamación, la actividad del tejido sinovial en pacientes con artritis reumatoide puede mediar en la destrucción del cartílago y del hueso. Para entender mejor, miremos más de cerca cómo se desarrolla y progresa el daño articular.
Comprender cómo ocurre el daño en las articulaciones
Se puede observar daño a las articulaciones dentro de los meses posteriores al inicio de la artritis reumatoide. La pérdida temprana del cartílago y las erosiones óseas están asociadas con la acumulación de poblaciones de células inflamatorias en la membrana sinovial y el desarrollo de pannus (tejido sinovial engrosado que puede invadir el hueso). Existe una capa sinovial sublinda que contiene varias poblaciones celulares de macrófagos, células T, células B, células dendríticas y leucocitos polimorfonucleares, así como una capa de revestimiento sinovial que consiste en macrófagos y sinoviocitos similares a los fibroblastos (células sinoviales).
Hay poblaciones de macrófagos activados y sinoviocitos que pueden secretar enzimas (proteinasas) involucradas en el proceso de degradación del tejido.
Comprender la actividad sinovial, específicamente los mecanismos y las vías involucradas en el nivel donde hay secreción de las enzimas que degradan los tejidos, es imprescindible para controlar o prevenir el daño articular. Por ejemplo, a nivel molecular, ¿qué causa que los fibroblastos se vuelvan agresivos y dañinos?
De acuerdo con Kelley’s Textbook of Rheumatology, las proteinasas de tres fuentes destruyen el cartílago en la artritis reumatoide: las superficies del cartílago articular son destruidas por las proteinasas presentes en el líquido sinovial; a través del contacto directo entre el cartílago articular y proteolítico (es decir, capaz de descomponer las proteínas) tejido sinovial o pannus o ambos; o destrucción intrínseca (es decir, destrucción desde dentro) por proteinasas derivadas de condrocitos.
A medida que los investigadores trabajan para encontrar las respuestas, nos acercamos más y más a mejores tratamientos, con la esperanza de encontrar una forma de prevenir el daño en las articulaciones. En el transcurso de la artritis reumatoide, el daño articular puede progresar lenta y consistentemente. En la artritis reumatoidea tardía o avanzada, existe una fuerte correlación entre la evidencia de rayos X de daños en las articulaciones y la discapacidad. Reducir el daño articular ayudaría a preservar la función articular.
El proceso de daño articular en la osteoartritis es un poco diferente. Un evento desencadenado mecánicamente (por ejemplo, lesión o desgaste) se asocia típicamente con el proceso de degradación del cartílago. La inflamación ocurre, pero es secundaria en la mayoría de los casos de osteoartritis. IL-1 (interleuquina-1), una citocina, puede jugar un papel significativo en la degeneración del cartílago asociada con la osteoartritis. Los condrocitos (células que se encuentran en el cartílago) producen cantidades significativas de IL-1 y la inflamación sinovial se agrega a la actividad de IL-1. Aunque generalmente no se producen cambios inflamatorios significativos en la membrana sinovial en la osteoartritis temprana, los condrocitos aumentan la producción de enzimas que contribuyen a la destrucción del cartílago. Sin embargo, también parece haber un fenotipo específico de osteoartritis que existe, un tipo de osteoartritis más erosiva, que se caracteriza por la destrucción de las articulaciones provocada principalmente por la inflamación.
