Una de las partes de la ley de reforma de la atención médica (la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible de 2010, a veces llamada Obamacare) es un cambio en la forma en que las compañías de seguros pueden manejar legalmente inscritos y posibles afiliados que tienen condiciones preexistentes. En la mayoría de los casos, las compañías de seguro médico no podrán denegar o cancelar la cobertura de un afiliado sobre la base de una afección preexistente.
Esto puede ser un alivio para usted como alguien con enfermedad inflamatoria intestinal (EII), ya que puede haber encontrado obstáculos en la cobertura del seguro en el pasado, especialmente cuando cambia de trabajo o cuando ingresa a la fuerza laboral después de graduarse de la escuela secundaria o la universidad.
¿Qué es una condición preexistente?
Una condición preexistente es cualquier enfermedad o condición de salud que se diagnosticó antes de que un paciente solicite una nueva póliza de seguro de salud. En el pasado, a un paciente que había sido diagnosticado con una condición crónica y que luego experimentaba una interrupción en la cobertura del seguro médico o cambiaba de compañía de seguros, se le podía negar una póliza debido a su condición preexistente.
En el caso de solicitar un seguro de salud a través de un empleador, la cláusula de condición preexistente se limitó a cualquier afección que se haya tratado durante los 6 meses anteriores. Esto significaba que todo lo que un paciente recibió durante los 6 meses antes de obtener un nuevo trabajo podría no estar cubierto.
Cualquier persona con una enfermedad crónica necesitaría tratamiento durante ese tiempo, por lo que cualquier persona que tuviera EII o una complicación de la EII podría tener una cobertura de seguro denegada al cambiar de trabajo.
La exclusión de condición preexistente no se podría aplicar mientras un paciente tenga cobertura durante todo un año antes de cambiar de trabajo y no haya experimentado una pérdida de cobertura que dure más de 63 días.
Eso significaba que si lo habían contratado y despedido sin estar en su trabajo un año, o si estuvo sin trabajo por más de 63 días, se le puede negar la cobertura de seguro para su condición cuando obtuvo un nuevo seguro de salud de su trabajo.
Si a un afiliado se le otorgó una póliza a pesar de la condición preexistente, el período durante el cual una compañía de seguros podría negarse a cubrir los costos asociados con la condición preexistente fue variable, pero podría ser de hasta 18 meses. Lo que significa que durante un año y medio después de obtener un nuevo seguro, es posible que se le niegue la cobertura para su tratamiento de IBD u otra afección.
Lo que todo esto se traduce en una situación difícil para cualquier persona con problemas crónicos de salud, que corría el riesgo de pasar sin cobertura si no conocía una de estas reglas complicadas.
Lo que dice la Ley de Atención Asequible
Para las personas con enfermedades crónicas como EII, la posibilidad de que las compañías de seguros excluyan la cobertura en base a una afección preexistente es un problema grave. La EII no se puede curar, y debido a que la enfermedad se queda con un paciente durante toda su vida, requiere monitoreo periódico y tratamiento continuo. El potencial de que se les niegue la cobertura fue, y sigue siendo, una preocupación constante para muchos.
El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (HHS) dice lo siguiente sobre cómo la ACA lidia con condiciones preexistentes: Under Bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, las compañías de seguro médico no pueden negarse a cubrirlo o cobrarle más porque usted tiene una afección preexistente, es decir, un problema de salud que tuvo antes de la fecha en que comienza la nueva cobertura de salud. Tampoco puede cobrarles a las mujeres más que a los hombres .
Sin embargo, hay una excepción a esto. El HHS también señala esta advertencia:
La regla de cobertura preexistente no se aplica a las pólizas de seguro de salud individuales exentas.
Un plan de derechos adquiridos es uno que se compró e implementó antes del 23 de marzo de 2010.
El estado de derechos adquiridos debe detallarse en los materiales del plan. Si cree que su plan puede estar exento de derechos, comuníquese con la compañía que administra el plan y ellos deberán informarlo.
Lo que esto significa para las personas con EII
Comenzando seis meses después del 23 de marzo de 2010, fecha en que entró en vigencia la ley de reforma de la atención médica, se les prohíbe a las compañías de seguros negar la cobertura a niños que tienen una afección preexistente. En 2014, esto también se aplicó a adultos que tienen condiciones preexistentes.
También comenzando seis meses después de la promulgación de la ley, las compañías de seguro médico no podrán cancelar la cobertura existente debido a una condición preexistente. La cobertura solo se puede cancelar en caso de fraude, como mentir intencionalmente sobre la condición de su salud. Si la cobertura se va a cancelar, la compañía de seguros debe informar al afiliado.
