Cómo afecta la Ley Stark el tratamiento de la apnea del sueño

Cómo afecta la Ley Stark el tratamiento de la apnea del sueño

Existen leyes de fraude a la atención médica para prevenir el abuso financiero de los pacientes. En particular, se ha implementado la Ley Stark para prohibir las autorreferencias que enriquecen a los médicos en detrimento de quienes están bajo su cuidado. ¿Cómo influye la Ley Stark en la práctica de la medicina del sueño? Descubra cómo las regulaciones restringen la provisión de pruebas de diagnóstico y tratamiento de la apnea del sueño en pacientes cubiertos por programas federales de atención médica como Medicare y Medicaid.

Existen leyes para prevenir el fraude

Con el fin de evitar el abuso y el fraude en los pacientes a manos de sus proveedores de atención médica, los gobiernos federales y estatales de los Estados Unidos han adoptado leyes específicas. Una de las primeras, conocida como la Ley Federal de Reclamaciones Falsas, data de la época de la Guerra Civil. Existen regulaciones anti-soborno para prohibir que cualquier persona pague o reciba dinero u otros artículos de valor por la referencia de un servicio de atención médica. Desde 1989, la Ley Stark también ha restringido las autorreferencias de los médicos y este estatuto puede afectar el tratamiento de la apnea del sueño.

¿Qué es la Ley Stark?

En sus términos más simples, la Ley Stark prohíbe a los médicos derivar a sus pacientes a entidades en las que los médicos (o sus familiares directos) tienen una propiedad u otro interés financiero. A veces se llama la ley de autorreferencia de Stark.

Esta restricción afecta a los servicios de salud designados, pero solo si estos servicios son reembolsados ​​por Medicare, Medicaid u otro programa de atención médica federal, como Tricare (utilizado por personal de servicios armados).

Esta es una regulación federal y muchos estados han elaborado leyes similares que afectan el reembolso de productos o servicios a través de programas de seguro de salud financiados por el gobierno. En algunos estados, incluso la autorreferencia de pacientes de pago privado a entidades propiedad del médico puede ser ilegal si existe un acuerdo de compensación no cubierto por una excepción.

Estas regulaciones se han actualizado varias veces desde su inicio. En 2008, los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron una declaración que afecta la provisión conjunta de pruebas para la apnea del sueño y su tratamiento, incluida la emisión de terapia de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) y aparatos orales.

Esta actualización restringió las afiliaciones entre el proveedor de pruebas de sueño y el proveedor de CPAP. CMS cree que existe el potencial de interés propio en el resultado de la prueba si existe un incentivo para realizar la prueba con más frecuencia de lo que es médicamente necesario e interpretar el resultado de la prueba con un sesgo que favorezca el tratamiento reembolsado. Como tal, cualquier persona o empresa no puede realizar ambos servicios para pacientes cubiertos por un programa federal de atención médica.

Como resultado de este cambio, CMS adoptó una prohibición de pago especial para reducir este potencial de abuso en 2008. Medicare no puede pagar a un proveedor de equipo médico duradero (DME) para CPAP si el proveedor tiene una afiliación con el proveedor de la prueba del sueño de que el diagnóstico de la apnea del sueño se hizo. Esta afiliación se refiere a cualquier relación entre partes con una compensación o acuerdo de propiedad.

Por lo tanto, alguien no puede tanto hacerle una prueba de apnea del sueño y luego venderle el dispositivo CPAP y hacer que Medicare pague por ello. Sin embargo, como cualquier regla, hay algunas excepciones.

Equipo cubierto, no todas las pruebas

En primer lugar, debe tenerse en cuenta que esta prohibición de pago especial solo se aplica a las pruebas de apnea del sueño en el hogar. Si el paciente se somete a un polisomnograma de diagnóstico, realizado como un estudio nocturno en un centro de pruebas, la restricción no se aplica, incluso si existe una afiliación financiera. Para la mayoría, el mayor impacto de la Ley Stark es la provisión de equipos de CPAP y aparatos orales para el tratamiento de la apnea del sueño.

Según las normas de la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU., El CPAP es un dispositivo médico prescrito que se clasifica como un artículo de equipo médico duradero. Estas designaciones específicas son importantes para el cumplimiento de las leyes estatales y los reembolsos de seguros.

El equipo cubierto por la prohibición Stark Law incluye:

  • CPAP y dispositivos binivel
  • Máscaras
  • Tubos
  • Humidificadores
  • Cámaras de agua
  • Filtros
  • Electrodomésticos
  • Oxígeno

Los médicos, dentistas y otros proveedores de atención médica no pueden referir a un paciente a un proveedor de DME si ese individuo (o su familia inmediata) tiene un interés de inversión o compensación, si el proveedor solicita el pago del artículo de un programa gubernamental de atención médica. En términos prácticos, un médico no puede proporcionar un CPAP a un paciente dentro de la oficina médica en este contexto.

Entender la Ley Stark a través de los casos

Consideremos algunos casos de cómo la Ley Stark puede afectar la provisión de tratamiento para la apnea del sueño:

  • Un empresario reconoce que la apnea del sueño es una afección común y que el reembolso de los equipos CPAP constituye una potencial negocio lucrativo. Ella decide crear una empresa que enviará equipos de prueba de apnea del sueño en el hogar. Si la prueba es positiva, según la interpretación de un médico del sueño certificado por la junta, venderá ya sea CPAP prescrito o aparatos orales directamente al paciente. Desafortunadamente, la Ley Stark impide el reembolso de los pacientes que participan en un programa federal de atención médica. Estos pacientes deberían ser excluidos.
  • Un personaje desagradable trata de idear un esquema para evitar la Ley Stark. Él evalúa a los pacientes, pero luego les dice a aquellos con Medicare que su CPAP no estará cubierto por su seguro. Él les exige que paguen el equipo de su bolsillo, aunque hubieran tenido cobertura si hubieran ido a otro proveedor independiente de DME. Los pacientes se dan cuenta cuando se van a otro proveedor y presentan quejas que conducen a acciones legales en su contra.

Excepciones a la Ley Stark y Sanciones

Es importante reconocer que la Ley Stark no se aplica a todos los seguros, específicamente a las aseguradoras de pagos privadas o a los pagos propios.

También pueden existir excepciones para los proveedores rurales ya que es posible que no existan recursos para las disposiciones no afiliadas. En lugar de castigar a los pacientes por la falta de acceso, los médicos pueden proporcionar CPAP a sus propios pacientes dentro de la misma oficina.

Hay una variedad de penalidades disponibles cuando los proveedores violan la Ley Stark. Los pagos pueden denegarse y los reembolsos pueden solicitarse en la cantidad recaudada en violación del estatuto. Además, se pueden imponer sanciones civiles de hasta $ 15,000 por cada reclamo por un servicio que está prohibido. Si un médico intenta eludir la ley con un arreglo evasivo, la sanción monetaria civil salta a $ 100,000 por cada uno de esos esquemas.

Una palabra de Verywell

Estas leyes existen para proteger a los pacientes de tipos inescrupulosos que tomarían ventaja financiera de una población vulnerable. La mayoría de los proveedores no están dispuestos a ganar dinero rápido y comportarse de forma ética para servir mejor a sus pacientes. Desafortunadamente, estas restricciones legales pueden ser necesarias para castigar a aquellos que no priorizan a sus pacientes. Puede haber más cambios en la ley, pero si cree que ha sido aprovechado, comuníquese con la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. Llamando al (800) 447-8477.

Like this post? Please share to your friends: