En los últimos 15 años aproximadamente, el pensamiento moderno acerca de cómo tratar las etapas tempranas de las metástasis de próstata ha cambiado. Diversos estudios muestran que una minoría de pacientes con metástasis en etapa temprana no tienen metástasismicroscópicas diseminadas como se creía anteriormente. Por lo tanto, una minoría de hombres con menos de cinco metástasis aún puede curarse con terapia agresiva usando radiación o cirugía para erradicar las metástasis.Oligometastasis is La posibilidad de que algunos pacientes con la enfermedad metastásica temprana todavía sean curables se denomina
Oligometastasis.
La curabilidad de oligometastasas se ha demostrado con diferentes tipos de cáncer, incluidos los cánceres de pulmón, colon, melanoma y próstata. Algunas personas cuyas metástasis fueron tratadas con cirugía o radiación han entrado en remisiones a largo plazo (Parte II de esta serie).En realidad, es bastante fácil administrar tratamiento a un pequeño número de metástasis ganglionares o óseas. En general, la radiación es más fácil que la cirugía, pero los ganglios linfáticos cancerosos son potencialmente extraíbles al realizar una operación. El factor limitante es el hecho desalentador de que el tratamiento puede resultar inútil si de hecho existen micro-metástasis no detectadas. Si ocurre este último escenario, el cáncer recaerá en la línea cuando las micro-metástasis crezcan lo suficiente como para ser detectadas.La otra preocupación es que existe un riesgo de efectos secundarios inducidos por el tratamiento.
Sin embargo, cuando la radiación se usa hábilmente y solo se tratan algunos puntos, los efectos secundarios suelen ser leves. Como máximo, se deben tratar 4 o 5 puntos. Con un mayor número de metástasis, la probabilidad de tener micro-metástasis es alta. Otra preocupación es que el tratamiento de metástasis óseas puede afectar la función de la médula ósea, que es donde reside el sistema inmune.
La radiación extensa al hueso es, por lo tanto, una muy mala idea. Sin embargo, si el área de la médula ósea que se trata es pequeña, los efectos a largo plazo en el sistema inmune deberían ser insignificantes.
Las oligometastasas son potencialmente curables pero no podemos determinar de antemano qué pacientes oligometastásicos se curarán con terapia agresiva. Aunque la mayoría de los hombres con enfermedad oligometastásica entra en remisión completa, solo una minoría de ellos permanece en remisión de manera permanente. Por lo tanto, con el estado actual de la tecnología disponible, la única forma de curar a los hombres que tienen oligometastasis curables es administrar tratamiento a todos los que sean candidatos potenciales.
Los protocolos para tratar oligometastasas se basan en la radiación o la cirugía para erradicar todos los sitios visibles de la enfermedad. Se pueden considerar tanto la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) como la radioterapia corporal estereotáctica (SBRT). La IMRT se ha utilizado comúnmente para tratar oligometastasas que se encuentran en los ganglios linfáticos, mientras que la SBRT es una opción más práctica (y posiblemente más efectiva) para el tratamiento de metástasis óseas. La IMRT se administra en pequeñas dosis durante 6-8 semanas, mientras que la SBRT emplea una dosis más alta administrada en menos sesiones y generalmente se completa en 2 semanas o menos.
La mayor eficacia de SBRT puede deberse al hecho de que las altas dosis de radiación administradas durante un corto período de tiempo inducen una reacción inflamatoria que estimula el sistema inmunitario del paciente.
Efecto Abscopal
SBRT ha demostrado activar tanto la respuesta inmune innata como la adaptativa. Los estudios han demostrado que incluso con una sola dosis ablativa de radiación al tumor, hay un efecto de cebado de células T en los linfáticos de drenaje. Esta respuesta de células T puede crear un beneficio antitumoral mediado por inmunidad en el cual el sistema inmune del paciente puede atacar el cáncer en otras partes del cuerpo.
El uso de radiación en un sitio que resulta en la reducción del cáncer en otra área del cuerpo se denomina Efecto Abscopal.
La terapia hormonal con Lupron a menudo se agrega a la radiación para mejorar el efecto anticancerígeno. Lupron logra dos cosas: Primero, mejora el efecto asesino de la radiación. En segundo lugar, circula a través de la sangre donde puede erradicar la enfermedad micro-metastásica en etapa inicial (la quimioterapia adyuvante con Taxotere, que también circula a través de la sangre para atacar la enfermedad micro-metastásica, también es una posible consideración).
Resultados utilizando SBRT
He revisado algunas de las teorías de fondo sobre cómo tratar la enfermedad metastásica cuando solo existe un número limitado de sitios metastásicos, podría ser beneficioso y, en algunos casos, incluso curativo. En la reunión de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica en 2015, el Dr. Daniel Henderson del Hospital Royal Marsden en Londres informó sobre su experiencia en el tratamiento de 21 pacientes de cáncer de próstata oligometastásico con radiación.
El Dr. Henderson definió el cáncer de próstata oligometastásico como 1-3 sitios de metástasis, que típicamente ocurre algunos años después del tratamiento radical para la enfermedad primaria con cirugía o radiación dirigida a la glándula prostática. Señaló en su presentación que el tratamiento estándar es la terapia de privación de andrógenos (ADT) a largo plazo, que es efectiva para controlar el cáncer pero tiene un impacto negativo en la calidad de vida, ya que causa fatiga, aumento de peso, osteoporosis, pérdida de masa muscular destellos y pérdida de la libido.
En el estudio, el grupo del Dr. Henderson evaluó cuánto tiempo podrían retrasar la iniciación de ADT al tratar el sitio metastásico con radioterapia de haz estereotáctico (SBRT), con la esperanza de que la SBRT retrase la progresión de la enfermedad y evite la necesidad de usar ADT.
Los pacientes que tenían niveles crecientes de PSA después de cirugía o radiación previa se sometieron a una exploración con F-choline PET / CT. Ninguno de los pacientes recibió terapia hormonal previa.
Cuando se administró el SBRT, se administró una dosis de 30 Gy en 3 fracciones con un sistema Cyberknife. El tiempo de demora antes de que hubiera una necesidad de iniciar ADT se calculó comenzando desde el momento del SBRT. El PSA se verificó cada tres meses y se realizó una exploración adicional con F-choline PET / CT según fue necesario. AD TPA paliativo para enfermedad metastásica
De los 21 pacientes, a 6 se les administró ADT de 3 a 6 meses junto con SBRT. La mayoría de los hombres tenían solo un sitio oligometastásico, y la mayoría de los sitios metastásicos se encontraban en los ganglios linfáticos en lugar de los huesos. En general, hubo un total de 8 lesiones óseas y 20 sitios de ganglios linfáticos tratados. En una mediana de seguimiento de 16,7 meses, el 81 por ciento (17 pacientes) no han requerido ninguna terapia con ADT. La mediana de supervivencia libre de ADT es de 28 meses para todo el grupo. Veinte de los pacientes tuvieron una disminución en el PSA después del tratamiento. La reducción del porcentaje medio en el PSA fue del 84 por ciento. No se observó toxicidad por radiación grave por encima del grado 2. La incidencia de toxicidad por CTCAE grado 1 y 2 (ver a continuación *) fue del 29 por ciento (6 pacientes) y 5 por ciento (1 paciente), respectivamente. No se observó toxicidad de grado 3 o superior. En general, el Dr. Henderson y su grupo consideraron que la SBRT era bien tolerada y ventajosa para retrasar el inicio de la terapia hormonal.
Este estudio ilustra cómo las nuevas oportunidades de tratamiento son el resultado de la aparición de dos nuevos tipos de tecnología mejorada: Primero, una mejor tecnología de escaneo que puede detectar metástasis pequeñas en una etapa temprana antes de que la enfermedad se disemine a múltiples áreas del cuerpo.
