Cada año, 15,000 urólogos de todo el mundo asisten a la reunión anual de la Asociación Americana de Urología (AUA) para presentar sus últimos hallazgos de investigaciones médicas en curso y compartir los avances más recientes en cáncer de próstata administración. El evento de mayo de 2017 reveló progresos en la búsqueda de alternativas a la biopsia de aguja de 12 núcleos al azar de la próstata.
Aquí, discutiremos dos de estas nuevas alternativas: la prueba de sangre OPKO 4k y la MRI multiparamétrica 3T (MP-MRI). Ambos reducen efectivamente la necesidad de utilizar una biopsia aleatoria de 12 núcleos.
Más de un millón de hombres se someten a la biopsia aleatoria de 12 núcleos cada año. Este procedimiento conduce a infecciones graves, impotencia y otras complicaciones. Lo peor de todo es que da como resultado el diagnóstico innecesario de cáncer de próstata de grado 6 por más de 100,000 hombres al año; en los últimos 10 años, los expertos han aprendido que, en primer lugar, el Grado 6 nunca debería haberse considerado cáncer, ya que no tiene potencial metastásico. Sin embargo, después de ser diagnosticado con sexto grado, casi siempre como resultado de una biopsia aleatoria de 12 núcleos, más de 50,000 hombres anualmente se someten a cirugía radical o radiación para tratar esta condición esencialmente inofensiva. Es fácil ver por qué las alternativas a la biopsia de 12 núcleos son beneficiosas y emocionantes.
Beneficios de un simple análisis de sangre
En una presentación en el AUA 2017, el Dr. Stephen Freedland de Cedars Sinai en Los Ángeles discutió la capacidad de la prueba de sangre OPKO 4K para predecir el cáncer de próstata clínicamente significativo (CSC). Esto se define como cáncer de próstata Gleason 7 o superior, el tipo de cáncer de próstata que debe tratarse.
Él y sus colegas investigadores compararon la prueba OPKO con un algoritmo estándar de PSA mejorado por otros factores predictivos importantes, como la edad del paciente y el examen rectal digital.
El ensayo involucró a 366 hombres y se demostró que la prueba OPKO logró una mejora estadísticamente significativa en la precisión sobre el algoritmo PSA para predecir el CSC. La prueba también se encontró precisa en hombres afroamericanos (una población con la incidencia más alta de cáncer de próstata en el mundo). Dado que es un examen de sangre simple, OPKO es el primer paso lógico para la evaluación de hombres no diagnosticados con niveles de PSA por encima del rango normal para su edad.
Avances en imágenes de próstata
Históricamente, las exploraciones de próstata fueron terriblemente imprecisas. Incluso ahora, el escaneo es tan nuevo que el diagnóstico de cáncer de próstata aún depende en gran medida de la biopsia aleatoria de 12 núcleos. Esta es la razón por la cual las imágenes son una de las áreas de investigación de cáncer de próstata más calientes y en rápido desarrollo.
Hay varios aspectos revolucionarios de las imágenes con MRI multiparamétrica (MP-MRI):
- La MP-MRI, en lugar de la biopsia aleatoria, puede ser el primer paso de diagnóstico. Una exploración realizada en un centro de excelencia es mucho más precisa que una biopsia aleatoria para detectar cáncer de próstata clínicamente significativo.
- Si el escaneo detecta una anomalía, las biopsias con aguja se pueden dirigir directamente al tumor potencial usando un número limitado de biopsias específicas. Si hay cáncer presente, la información sobre la calificación de Gleason es más precisa.
- La determinación de la etapa del cáncer es mucho más precisa. Por ejemplo, la invasión del cáncer de la vesícula seminal (fuera de la glándula) es mucho más fácil de detectar mediante MP-MRI que con una biopsia al azar.
- Los hombres con cáncer de bajo grado, que han decidido monitorear su situación con vigilancia activa, tienen la alternativa de usar MP-MRI en lugar de realizar biopsias aleatorias de 12 núcleos de manera regular y continua.
Uno de los avances más importantes en el campo de la imagen de próstata ha sido el desarrollo de un sistema uniforme para cuantificar las manchas anormales (también conocidas como lesiones). El sistema más popular de Informes de Imágenes de Próstata y Datos (PI-RADS) clasifica las lesiones en una escala de uno a cinco. Los pacientes deben darse cuenta de que este sistema es nuevo, y los médicos que leen estos escáneres aún están aprendiendo cómo usar PI-RADS para su mayor ventaja.
Los doctores Peter Pinto y Peter Choyke del National Cancer Institute informaron sobre la precisión de PI-RADS para detectar cáncer de próstata clínicamente significativo (CSC), que nuevamente se definió como Gleason 7 o superior. Evaluaron a 339 pacientes que se sometieron a una MP-MRI. Las lesiones anormales se evaluaron adicionalmente mediante una biopsia dirigida. Cuando se biopsiaron las lesiones de nivel 5 de PI-RADS, se diagnosticó CSC el 72 por ciento de las veces. Sin embargo, solo el 22 por ciento de las lesiones PI-RADS 4, el 12 por ciento de las lesiones PI-RADS 3 y el 10 por ciento de las lesiones PI-RADS 2 mostraron CSC.
Con base en esta información obtenida de un centro líder de excelencia, parece lógico considerar realizar una biopsia específica para hombres que tienen lesiones PI-RADS 4 y 5 y simplemente monitorear a los hombres repitiendo la MP-MRI en 6 a 12 meses si Se detecta PI-RADS 1, 2 o 3 lesión.
¿Qué tan exactos son estos escaneos?
De acuerdo con investigaciones adicionales en el sistema PI-RADS para leer MP-MRI, redactadas por el Dr. Gerald Andriole y otros, la asignación correcta de la puntuación PI-RADS por radiólogos entrenados requiere talento innato, no solo experiencia. Los resultados precisos no dependen simplemente de una larga experiencia con la lectura de escaneos. En este estudio, los investigadores observaron la precisión de la lectura de PI-RADS de cuatro radiólogos de experiencia variable y descubrieron que la precisión no mejoraba con una mayor experiencia.
En este estudio, se usó una biopsia dirigida para medir la precisión cuando el radiólogo asignó una lesión PI-RADS de nivel 4 o 5, ya sea que la biopsia mostrara un puntaje de Gleason de 7 o superior. En el estudio, las imágenes de estos pacientes fueron desidentificadas y luego cargadas por un tercero ciego. Los radiólogos, por lo tanto, interpretaron todas las resonancias magnéticas de próstata de forma independiente. Una lectura errónea se definió como la asignación de PI-RADS 4 o 5 con una biopsia de seguimiento que mostraba Gleason 6 o ningún cáncer en absoluto. Otra lectura errónea fue la asignación de PI-RADS 1, 2 o 3 cuando el resultado de la biopsia era Gleason 7 o superior.
La precisión de las lecturas del médico varió de 56 a 75 por ciento y los hallazgos más precisos no se correlacionaron con la duración de la experiencia del médico al leer MP-MRI. Entonces, ¿qué significa esto para un paciente? Resultó que una compilación de interpretaciones de los cuatro radiólogos dio los resultados más precisos. Esto sugiere que la interpretación consensuada de la RM de próstata puede ser una forma de mejorar la precisión predictiva.
¿Qué impacto tienen los niveles de testosterona en los escaneos?
Ahora que MP-MRI está ganando popularidad, ha surgido otra pregunta importante: ¿Cómo afectan los niveles bajos de testosterona a la precisión de los escaneos de MP-MRI? Este es un problema crítico. A medida que los hombres envejecen, sus niveles de testosterona disminuyen con frecuencia. Debido a que es sabido que reducir la testosterona tiene un efecto anticancerígeno, ¿cómo podrían estos bajos niveles de testosterona afectar la MP-MRI?
Otro estudio, también originario del Instituto Nacional del Cáncer, analizó 522 pacientes hipogonadales. Su mediana de PSA fue de 6.66 y la mediana de testosterona fue de 171. Estos 522 hombres fueron comparados con otro grupo mucho más grande de hombres cuya mediana de testosterona fue 311. Resultó que los resultados de las imágenes entre los dos grupos fueron similares, aunque hubo un poco más bajo tasa de detección de cáncer clínicamente significativo en los hombres con hipogonadismo (28.8 por ciento contra 37 por ciento). Sin embargo, las tasas de detección cuando se realizó una biopsia dirigida fueron similares (40.4 por ciento contra 43.6 por ciento).
De los 522 hombres, 78 pasaron a ser tratados con cirugía. Los informes finales de patología en estos 78 pacientes (en comparación con otro grupo de hombres tratados quirúrgicamente con testosterona normal) mostraron una mayor tasa de mejora del puntaje de Gleason (22.2 por ciento vs. 12.5 por ciento), invasión vesical seminal más frecuente (11.1 por ciento vs. 6.0 por ciento) y la invasión más frecuente de ganglios linfáticos (11.1 por ciento frente a 7.5 por ciento). Según los resultados de este estudio, los niveles bajos de testosterona deberían hacer que los médicos sean un poco más cautelosos con los hallazgos favorables informados en la MP-MRI.
Otro estudio de la Universidad de California en San Francisco evaluó qué tan bien PI-RADS predice los hallazgos patológicos después de la cirugía (presumiblemente en hombres con testosterona normal). En este estudio de 121 pacientes, los investigadores observaron qué tan bien PI-RADS predijo la aparición de un alto puntaje de Gleason (4 + 3 = 7 o más) o diseminación del cáncer fuera de la cápsula de la glándula prostática. La MP-MRI previa a la cirugía indicó que 69 de los 73 pacientes con patología adversa tenían PI-RADS 4 o 5. Mientras que los autores concluyeron que una puntuación PI-RADS de 4 o 5 es altamente sensible para la detección y predicción de reacciones adversas patología, PI-RADS 4 o 5 sobre-predice la patología adversa hasta cierto punto. Por ejemplo, de todos los hombres con PI-RADS 4 o 5 antes de la cirugía, solo dos tercios tenían patología adversa.
MP-MRI también ofrece una ventaja significativa sobre la biopsia aleatoria de 12 núcleos para hombres en vigilancia activa, una forma cada vez más preferida de controlar el cáncer de próstata de grado 6. La investigación moderna ha concluido que el Grado 6 no tiene potencial metastásico. En otras palabras, no se puede propagar y no es realmente un cáncer. La vigilancia activa permite a los hombres posponer con seguridad la cirugía o la radiación durante muchos años.
Vigilancia activa y cáncer de próstata grado 6
Si es cierto que los hombres en observación activa de vigilancia no deberían estar preocupados por el Grado 6, la verdadera preocupación es la posibilidad de albergar cáncer de grado 7 o superior que se perdió por la biopsia inicial aleatoria. Los estudios muestran que la biopsia al azar no detecta la enfermedad de mayor grado el 25 por ciento de las veces. El estudio de UCSF, citado anteriormente, informó que MP-MRI detecta Gleason 4 + 3 = 7 o más, el 95 por ciento de las veces. Claramente, este estudio respalda la premisa de que los hombres con Gleason 6 que están contemplando la vigilancia activa deben someterse a una MP-MRI para asegurarse de que no haya CSC que se perdió por la biopsia al azar.
En otro estudio, un grupo de médicos con sede en Ann Arbor, Michigan, también analizó la cuestión de realizar MP-MRI en hombres que seguían una vigilancia activa. Hicieron una revisión retrospectiva de 225 hombres, 209 con Gleason 3 + 3 = 6 y 16 con Gleason 3 + 4 = 7. Todos se sometieron a MP-MRI seguido de una biopsia dirigida si había una lesión sospechosa. Los resultados indicaron que, sin someterse a una MP-MRI, 12 pacientes con una enfermedad de grado más alto habrían pasado por alto y se habrían colocado inapropiadamente en vigilancia activa. La biopsia dirigida mostró una mejora del puntaje de Gleason a Gleason 4 + 3 = 7 en dos pacientes, a Gleason 4 + 4 = 8 en 9 pacientes y a Gleason 4 + 5 = 9 en un paciente.
