¿Qué son los planes de seguro de salud estandarizados?

Si compra su propio seguro de salud, es posible que haya oído hablar de planes estandarizados, según el lugar donde viva. Varios de los intercambios estatales de seguros de salud ya ofrecen planes estandarizados hasta cierto punto. Pero cuando la inscripción abierta comience el 1 de noviembre, los planes estandarizados estarán disponibles por primera vez en los estados que usan el intercambio administrado por el gobierno federal, con el debut de los planes de Elección simple.

¿Cómo funciona la estandarización?

Planificar la estandarización es exactamente lo que parece. Las pautas se presentan en términos de detalles de cobertura específicos, y todos los planes estandarizados deben ofrecer la misma cobertura para esos aspectos del plan.

Healthcare.Gov está implementando planes estandarizados para 2017, aunque la participación será opcional, al menos al principio. Cuando el Departamento de Salud y Servicios Humanos publicó los Parámetros de Beneficios y Pagos para 2017, presentaron los detalles de los seis diseños de planes estandarizados que los transportistas podrían ofrecer (los detalles están en la página 309 de los Parámetros de Beneficios y Pagos). En la medida de lo posible, HHS trabajó para mantener los diseños de planes estandarizados similares a los planes que ya se ofrecían en 2015.

Para los transportistas que utilizan el intercambio facilitado por el gobierno federal (es decir, Healthcare.Gov), habrá una opción de plan estandarizado para cada uno de los niveles de bronce, plata y metal dorado, más tres diseños de planes estandarizados adicionales en el nivel plateado para las personas que califican para subsidios de costo compartido.

El intercambio administrado por el gobierno federal no tendrá un diseño de plan calificado HSA estandarizado en 2017, aunque los planes calificados HSA todavía estarán disponibles para la compra entre los planes no estandarizados que estarán disponibles.

Para los planes estandarizados Simple Choice, muchos aspectos de la cobertura serán los mismos, independientemente de la compañía de seguros de salud que ofrezca el plan.

Por ejemplo, todos los planes plateados estandarizados en el intercambio federal tendrán deducibles de $ 3,500, copagos de $ 30 por visita al consultorio de atención primaria y copagos de $ 15 / $ 50 / $ 100 por medicamentos de marca genéricos / preferidos / no preferidos (coseguro por especialidad los medicamentos serán del 40 por ciento para los planes de plata estandarizados).

Cuando los consumidores inicien sesión en Healthcare.Gov este otoño (la inscripción abierta comienza el 1 de noviembre), verán que los planes de opción simple se muestran de manera destacada entre las opciones disponibles; el intercambio se ha comprometido a facilitar que las personas determinen qué planes están estandarizados y cuáles no.

¿Cómo difieren los planes estandarizados entre sí?

Aunque los planes estandarizados hacen que las comparaciones de manzanas a manzanas sean mucho más fáciles, aún debe prestar atención a los detalles del plan. Los planes pueden diferir entre sí en áreas que no se abordan específicamente en las pautas de estandarización del plan. Las redes y los formularios de los proveedores (listas de medicamentos cubiertos) también diferirán considerablemente de un plan a otro.

Así que, aunque podría estar comparando tres planes Silver estandarizados que tienen los mismos costos de bolsillo para los medicamentos recetados, deberá consultar los formularios de cada compañía para determinar si cubren un medicamento específico que necesita, y de ser así, qué nivel de receta se aplica.

Para los planes de Elección simple que Healthcare.Gov está debutando para 2017, solo se permite una red de proveedores por plan, por lo que no habrá planes de red por niveles entre las opciones estandarizadas. Pero las redes mismas diferirán de un plan a otro.

¿Los planes de salud ya no están estandarizados?

La Ley de Cuidado de Salud Asequible ya trajo un cierto grado de estandarización al mercado de seguro de salud individual, con la introducción de clasificaciones de nivel de metal para los planes de salud. Todos los planes de seguro de salud individuales con fechas de vigencia de enero de 2014 o posteriores, incluidos los planes que se venden fuera de los intercambios, deben encajar en una clasificación de nivel de metal o ser un plan catastrófico.

Debido a que todos los nuevos planes de salud son de bronce, plata, oro, platino o catastróficos, es más fácil para los consumidores comparar manzanas con manzanas que antes de 2014. Pero las clasificaciones de nivel de metal se determinan en base al valor actuarial (AV ) del plan. Y esa no es una medida que tienda a significar mucho para los consumidores individuales. Los planes de bronce tienen un AV del 60% (en realidad es un rango del 58% al 62%; el rango de +/- 2 puntos porcentuales se aplica a todos los niveles de clasificación), los planes plateados tienen un AV del 70%, los planes dorados tienen un AV de El 80 por ciento y los planes platino tienen un AV del 90 por ciento.

Por lo tanto, se puede esperar que un plan de plata pague aproximadamente el 70 por ciento de los costos totales de atención médica para una población estándar completa. Pero eso es un promedio, incluidas las personas que tienen muy pocos gastos de atención médica, junto con personas que podrían necesitar un millón de dólares en atención durante el año.

La persona con muy pocos gastos de atención médica podría pagar la mayor parte o la totalidad de su propia atención durante el año, dependiendo de la estructura de su plan (es decir, si tiene un deducible de $ 3,000 y solo usa $ 1,000 en atención médica a la que se aplica el deducible, pagaría el costo completo ella misma). Por otro lado, una persona cuyos costos de atención médica llegan a un millón de dólares durante el año solo pagará una pequeña fracción de sus propios costos, ya que su plan de salud pagará el 100 por ciento de sus costos después de alcanzar el máximo de desembolso directo. Su plan.

Aunque los planos dentro del mismo nivel metálico tienen aproximadamente el mismo AV, los detalles específicos de cobertura pueden variar considerablemente de un plan a otro. Por ejemplo, es común ver planes de plata con deducibles que van desde $ 1,500 a $ 4,500. Algunos tienen copagos por visitas a la oficina, mientras que otros no. Algunos tienen la mayor exposición de bolsillo permitida, mientras que otros tienen límites más bajos de bolsillo. En resumen, hay muchas maneras diferentes en que un plan puede lograr un AV dentro de uno de los rangos establecidos para los planes de nivel de metal.

Entonces, aunque los consumidores que reducen su búsqueda a un solo nivel metálico compararán planes que ofrecen un valor general similar, aún pueden encontrar que el proceso de comparación de planes puede ser abrumador, particularmente en estados que tienen numerosas aseguradoras que participan en el intercambio. .

La introducción de diseños de planes estandarizados es un esfuerzo para hacer que el proceso de comparación de planes sea más intuitivo, y también podría ayudar a reducir la prevalencia de diseños de planes discriminatorios.

Estados que ya tienen planes estandarizados

Varios estados ya tienen planes estandarizados en sus intercambios. Los diseños de los planes varían de un estado a otro, pero el objetivo general es mantener idénticos los deducibles, los copagos, el coseguro y los costos totales de desembolso en todos los planes estandarizados en un nivel de cobertura dado. Entonces, por ejemplo, todos los planes Silver estandarizados en el intercambio de Oregon tendrán deducibles individuales de $ 2,500 en 2017 y copagos de $ 35 por visitas a la oficina de atención primaria.

Muchos de los diseños de planes estandarizados cubren la atención ambulatoria con copagos, en lugar de aplicarlos al deducible. La mayoría de los estados con diseños de planes estandarizados también permiten a los operadores ofrecer planes no estandarizados:

  • EnCalifornia, el intercambiosolopermite a los operadores ofrecer planes estandarizados. California Cubierto -el intercambio estatal- no permite que no planes estandarizados para ser vendidos, y fue en gran medida en apoyo de la introducción de planes estandarizados en los estados que utilizan Healthcare.Gov en lugar de operar sus propios intercambios.
  • Nueva Yorkrequiere que las aseguradoras de salud ofrezcan al menos un plan estandarizado en cada nivel de metal, aunque las aseguradoras también pueden ofrecer hasta tres planes no estandarizados. El 61 por ciento de las personas que se inscribieron a través del Estado de Salud de Nueva York en 2015 seleccionaron planes estandarizados.
  • Massachusettsintrodujo planes de seguro de salud individuales estandarizados en 2010, y continúan disponibles a través del intercambio estatal, Massachusetts Health Connector. Pero los operadores que venden planes en el mercado de Massachusetts también tienen la opción de ofrecer planes no estandarizados.
  • En elDistrito de Columbia, el intercambio-DC Health Link-introdujo planes estandarizados en 2016, pero los transportistas también tienen un poco de flexibilidad para ofrecer planes no estandarizados. El intercambio solo requiere que un operador ofrezca el plan estandarizado en cualquier nivel de metal para el cual el operador está ofreciendo planes. Exchange El intercambio de Connecticut-Access Health CT-requiere que los transportistas ofrezcan al menos un plan de oro estandarizado, al menos un plan plateado estandarizado (que debe ser el plan plateado de menor costo que ofrece el transportista) y al menos dos planes de bronce estandarizados , uno de los cuales debe ser compatible con HSA. Los transportistas no pueden implementar requisitos de gatekeeper para sus planes estandarizados; los afiliados deben poder visitar especialistas sin una derivación de un médico de atención primaria. Siempre que los transportistas cumplan con los requisitos del plan estandarizado, también pueden ofrecer hasta dos planes platino no estandarizados y hasta tres planes no estandarizados en cada una de las categorías de bronce, plata y oro.
  • Oregoninicialmente tuvo un intercambio completamente estatal, pero ahora usa Healthcare.Gov como su plataforma de inscripción. El estado creó planes estandarizados en las categorías de bronce, plata y oro, pero las aseguradoras que ofrecen cobertura en el intercambio también pueden ofrecer hasta dos planes no estandarizados y dos planes innovadores en cada nivel de cobertura. Exchange Vermont Health Connect, la bolsa estatal de Vermont, tiene planes estandarizados de bronce, plata, oro y platino, además de planes estandarizados adicionales en los niveles de bronce y plata que son compatibles con la HSA. Los dos operadores en el intercambio del estado también ofrecen opciones de planes no estandarizados.
  • HHS está haciendo que los planes estandarizados sean muy opcionales -para transportistas y para consumidores- en 2017. Dependiendo de qué tan bien se reciban los planes Simple Choice, podrían convertirse en obligatorios en el intercambio federal en el futuro.Y aunque algunos críticos afirman que los planes estandarizados frenan la innovación en el mercado de seguros de salud, vale la pena señalar que casi todos los intercambios estatales que ya tienen planes obligatorios estandarizados también les permiten a los operadores vender planes no estandarizados.

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