La Sección 1332 de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio permitió la creación de 1332 exenciones. Si el gobierno federal lo aprueba, las exenciones 1332 les permiten a los estados suspender o cambiar varias disposiciones de la ACA con el fin de utilizar un enfoque innovador y específico para la reforma de salud. Pero para proteger a los consumidores, la ACA incluye pautas estrictas en cuanto a las disposiciones de la ACA que pueden eximirse, y exige a los estados que garanticen que las personas estarán al menos tan bien protegidas bajo la exención como lo estarían con la ACA.
Aunque la ACA se promulgó en 2010 y la mayoría de sus disposiciones entraron en vigencia en 2014, las primeras fechas efectivas posibles para 1332 exenciones fueron enero de 2017. Solo un estado, Hawai, tenía una exención 1332 vigente a partir de enero de 2017, pero varios otros estados han buscado exenciones en 2017, y se espera que más seguirán en los próximos años.
Por lo tanto, aunque hablar de las 1332 exenciones fue en gran parte académica en años anteriores, es más probable que surjan en una conversación ahora. Echemos un vistazo a cómo funcionan las exenciones 1332, lo que los estados pueden (y no pueden) hacer con ellas y cómo se están implementando hasta el momento.
Las reglas básicas para las exenciones 1332
Cuando se redactó el ACA, los legisladores reconocieron que los estados tienen una variedad de circunstancias únicas que podrían no ser atendidas por un enfoque único para todos. Al mismo tiempo, también sabían que algunos estados preferirían un enfoque sin intervención a la reforma del sistema de salud, lo que dejaría a los consumidores con pocas protecciones reglamentarias si los estados pudieran simplemente renunciar a las disposiciones del ACA sin estrictas normas que rijan. El proceso.
Históricamente, antes de que la ACA creara un piso federal en términos de marco regulatorio básico, los estados estaban por todo el mapa en términos de cómo regulaban el seguro de salud. Algunos estados ya tenían regulaciones que excedían las reglas de la ACA (Nueva York, por ejemplo, no permite que las primas difieran según la edad, que es más estricta que la ACA, la regulación de Nueva York ha estado en vigor desde la década de 1990).
En el otro extremo del espectro, algunos estados prefirieron adoptar un enfoque mucho más basado en el mercado, con poco en el camino de supervisión regulatoria antes de que la ACA establezca estándares mínimos que se apliquen en cada estado.
Por lo tanto, mientras que la Sección 1332 de la ACA permite a los estados innovar y tomar su propio enfoque de la reforma de salud, hay algunas reglas básicas que deben seguirse. En primer lugar, solo hay ciertas disposiciones de la ACA que se pueden renunciar con una exención 1332. Las secciones renunciables incluyen:
- ACA Título I, Subtítulo D, Partes I y II. Estas secciones se refieren a los requisitos esenciales de beneficios de salud, los requisitos de valor actuarial (es decir, la disposición de ACA que requiere que todos los planes se ajusten a categorías de bronce, plata, oro, platino o catastróficas), las reglas que definen qué empleadores se consideran grupos pequeños, los requisitos de adecuación de la red, el requisito de grupo único de riesgo (es decir, la regla que requiere que una aseguradora en el mercado individual o de grupos pequeños coloque todos sus planes individuales y / o grupos pequeños en un conjunto de riesgos, independientemente de si se vende con o sin intercambio) y los requisitos en términos de funciones que deben cumplir los intercambios basados en el estado.
- Sección 1402 de la ACA. Esta sección se refiere a las reducciones de costos compartidos (CSR), que reducen los costos de bolsillo para los afiliados de bajos ingresos con planes Silver.
- Sección 36B del Código de Rentas Internas. Esta sección se refiere al crédito fiscal de primas de la ACA (subsidio de primas). Establece las reglas en términos de quién es elegible para el crédito tributario de la prima, cuánto será el crédito impositivo de cada miembro elegible y cómo se distribuye el crédito tributario.
- Sección 4980H del Código de Rentas Internas. Esta sección se relaciona con el mandato del empleador de la ACA, que exige que los empleadores con 50 o más empleados equivalentes a tiempo completo ofrezcan un seguro de salud de valor mínimo asequible o se enfrenten a una posible sanción impositiva.
- Sección 5000A del Código de Rentas Internas. Esta sección se relaciona con el mandato individual de la ACA, que exige que la mayoría de los estadounidenses mantenga la cobertura del seguro de salud o enfrente una multa fiscal.
Permitir que los estados renuncien a esas disposiciones ciertamente les da una gran libertad en términos de cambios que pueden hacer. Pero muchas de las protecciones importantes para los consumidores de ACA no se encuentran en esas secciones renunciables. La disposición de ACA que prohíbe a las aseguradoras rechazar a los solicitantes con condiciones preexistentes (o cobrarles primas más altas) no se puede renunciar con una exención 1332, ni la prohibición de la ACA sobre límites anuales y de vida para los beneficios de salud esenciales (aunque como se indicó anteriormente, las mismas reglas de beneficios de salud pueden ser ajustadas).
Los estados no pueden ajustar la regla ACA que requiere que las aseguradoras permitan que los adultos jóvenes permanezcan en el plan de salud de sus padres hasta los 26 años (esta es una disposición popular que los estados probablemente no desearían renunciar de todos modos), y no pueden renunciar a las reglas generales prohibir la discriminación basada en historial médico, discapacidad, raza, edad o sexo.
Aunque existe un alcance significativo en términos de lo que se puede renunciar, la ACA también incluye tres reglas básicas que básicamente requieren que los estados garanticen que sus residentes no estarán peor bajo la exención 1332 de lo que lo estarían con la ACA sin ajustar en su lugar . Para que se apruebe una exención de la Sección 1332, el estado debe demostrar en sus propuestas de exención que, si se implementa la exención:
- La cobertura será al menos tan completa como lo sería sin la exención.
- La cobertura será al menos tan asequible como lo sería sin la exención.
- El número de personas que tendrán cobertura una vez que la exención esté en vigencia debe ser al menos igual a la cobertura sin la exención.
Y una cuarta regla asegura que el gobierno federal no estará peor bajo los términos de la exención:
- La exención debe ser deficitaria para el gobierno federal.
Entonces, mientras los estados pueden tomar el dinero que habrían recibido por subsidios de primas y reducciones de costos compartidos y usarlo para otro propósito, por ejemplo, el gobierno federal no puede terminar gastando más en un estado bajo la exención de lo que hubieran gastado sin la renuncia.
¿Qué estados han recibido la aprobación federal para sus 1332 exenciones?
Cuatro estados: Hawái, Alaska, Minnesota y Oregón, han recibido aprobación federal para sus exenciones 1332 a partir de noviembre de 2017.
Hawaii entró en vigencia en 2017 y permitió que el estado abandonara el intercambio de seguros de salud para pequeñas empresas. Hawaii tiene una ley vigente desde la década de 1970 que requiere que todos los empleadores (independientemente de cuán grande sea el negocio) ofrezcan cobertura a cualquier empleado que trabaje al menos 20 horas por semana, y la cobertura del empleado no puede costar al empleado más que 1.5 por ciento de sus salarios. Esta es una regla mucho más estricta, tanto en términos de asequibilidad como a la que los empleados deben ofrecer cobertura, que la ACA, y el gobierno federal acordó que Hawai podría utilizar una exención 1332 para eliminar el requisito de ACA de que los estados mantengan intercambios de seguros de salud para pequeñas empresas. .
En Alaska, Minnesota y Oregon, las exenciones 1332 aprobadas entran en vigencia en enero de 2018. En los tres casos, la exención se usa para permitir el financiamiento federal para programas de reaseguro estatales. El reaseguro es un sistema por el cual una entidad separada (el estado, en estos casos) acuerda recoger el costo de los reclamos que exceden un cierto monto en dólares y los cubre hasta que alcancen otro monto en dólares. El resultado es primas más bajas, ya que las aseguradoras no están al tanto del costo total de las reclamaciones de alto valor en dólares (la ACA incluyó un programa nacional de reaseguro, pero fue temporal y solo duró hasta 2016).
Cuando las primas disminuyen, ocurren dos cosas más:
- Entre las personas que no reciben subsidios premium, más personas compran un seguro a medida que se vuelve más accesible.
- Y entre las personas que obtienen subsidios de primas, la cantidad que el gobierno federal tiene que gastar en los subsidios disminuye (esto se debe a que los subsidios de primas están diseñados para mantener la cobertura en niveles que se consideran asequibles, cuando las primas de pre subsidio son más bajas, los subsidios no tienen que ser tan grandes para que el monto del subsidio posterior baje al mismo nivel asequible).
Así que más personas terminan cubiertas con un programa de reaseguro vigente, y el gobierno ahorra dinero en subsidios a las primas. En Alaska, Minnesota y Oregón, los estados podrán usar el dinero que el gobierno federal hubiera gastado en subsidios a las primas, y en su lugar usarlo para financiar el programa de reaseguros (esto se conoce como ahorros de transferencia). En los tres estados, las primas para 2018 son significativamente más bajas de lo que habrían sido sin el programa de reaseguro, y se espera que esto resulte en más personas con seguro de salud.
Massachusetts también presentó una exención 1332 en septiembre de 2017, buscando establecer un fondo de estabilización de primas en lugar de pagos de reducción de costos compartidos para 2018. Pero los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid determinaron que la propuesta de exención se presentó demasiado tarde, y no era el momento de aprobarlo a tiempo para el inicio de la inscripción abierta el 1 de noviembre de 2017 (en última instancia, el gobierno federal eliminó los fondos de reducción de costos compartidos en octubre de 2017).
Estados que han retirado sus 1332 propuestas de exención
Cuatro estados-California, Vermont, Oklahoma e Iowa-han presentado 1332 exenciones pero posteriormente decidieron no seguir adelante con ellos.
California había propuesto una propuesta de exención 1332 que habría permitido a los inmigrantes indocumentados comprar un seguro de salud a precio completo (es decir, sin subsidios a la prima) en el intercambio del estado. Pero el estado retiró la propuesta de exención a principios de 2017, porque les preocupaba que la Administración Trump pudiera usar datos del intercambio del estado para rastrear y deportar inmigrantes indocumentados.
Vermont presentó una propuesta de exención 1332 a principios de 2016, solicitando permiso para no tener un portal de intercambio de pequeñas empresas (SHOP). Su renuncia se consideró incompleta, y no avanzaron para completarla. Pero Vermont ha utilizado un enfoque de directo a asegurador para sus inscripciones en el mercado de SHOP desde 2014. Vermont también consideró utilizar una exención 1332 para establecer un sistema de pagador único que habían planeado implementar a partir de 2017, pero finalmente retiraron el servicio. En ese esfuerzo antes de presentar la propuesta de exención, ya que determinaron que un sistema de pagador único basado en el estado sería demasiado costoso.
Iowa y Oklahoma presentaron 1332 propuestas de exención en 2017 que tenían la intención de implementar a tiempo para 2018, con la esperanza de reducir las primas en sus mercados de seguros individuales. La exención de Iowa habría alterado en gran medida el mercado individual del estado, mientras que Oklahoma habría establecido un programa de reaseguro y el estado anticipó que seguiría con una serie de exenciones futuras de 1332 para realizar cambios de mayor alcance. Pero ambas propuestas de exención fueron retiradas por el estado cuando se hizo evidente que no iban a aprobarse a tiempo para marcar la diferencia en las primas de 2018. Are Detalles de todas las 1332 exenciones que se han enviado oficialmente a CMS, incluidas las que se han retirado y aprobado, están disponibles en esta página web de CMS.
Y varios otros estados están considerando 1332 renuncias, y han promulgado legislación para iniciar el proceso, o han redactado 1332 propuestas de exención públicamente. Espere ver más de esto durante todo 2018.
