¿Qué significa la orden ejecutiva de Donald Trump para la ACA?

¿Qué significa la orden ejecutiva de Donald Trump para la ACA?

El 20 de enero, horas después de su toma de posesión, el presidente Trump firmó una orden ejecutiva destinada a minimizar la carga económica de la Ley de asistencia médica asequible. La orden ejecutiva señala que la Administración Trump está buscando la derogación de la ACA, pero que, mientras tanto, Trump quiere que las agencias federales sean lo más flexibles y indulgentes posible en la aplicación de las disposiciones de la ACA. Instruc Se les ordena a las agencias federales renunciar, diferir, otorgar exenciones o retrasar la implementación de cualquier disposición de la ACA que imponga una carga financiera o regulatoria a los estados o a individuos, familias, proveedores de servicios de salud, aseguradores de salud, pacientes, destinatarios de servicios de atención médica, compradores de seguro de salud o fabricantes de dispositivos médicos, productos o medicamentos , básicamente cualquier persona involucrada en el sistema de atención médica.

Además, la orden ejecutiva instruye a las agencias federales a proporcionar mayor flexibilidad a los estados que desean implementar sus propios programas únicos de atención médica y la reforma de la atención médica.

¿Qué significa todo esto?

Aunque la ACA en sí tiene casi mil páginas, hay varios miles de páginas de regulaciones federales, principalmente de CMS / HHS y el IRS, que han interpretado y aclarado varias partes de la ley y creado una guía donde fue necesaria.

Algunas partes de los detalles de exención por dificultades económicas similares a ACA, y los detalles de lo que se considera atención preventiva-requirieron regulaciones federales adicionales para resolver los detalles después del hecho (por ejemplo, esa es la razón por la cual el cuidado preventivo específico para mujeres no fue ordenado hasta 2011, a pesar de que la ACA se promulgó en 2010).

Cambiar el ACA requiere un acto del Congreso. Pero cambiar las regulaciones que han sido implementadas por las agencias federales solo requiere nuevas regulaciones federales. Sin embargo, no es tan simple como el trazo de un bolígrafo. La Ley de Procedimiento Administrativo, que ha estado vigente desde la década de 1940, rige cómo las agencias federales promulgan las reglas.

Para las reglas de HHS, se publica una regla de borrador y luego se requiere un período de comentario público. Al final del período de comentarios públicos, HHS toma decisiones basadas en los comentarios públicos y luego publica las regulaciones finales, incluidos detalles sobre los comentarios que recibieron y sus respuestas a esos comentarios. Entonces, las nuevas regulaciones no ocurren de la noche a la mañana (aunque vale la pena señalar que la forma en que se maneja el proceso de elaboración de reglas también puede estar cambiando bajo la administración Trump).

Pero básicamente, la Administración de Trump le está diciendo a las agencias federales que sean lo más indulgentes posible en la aplicación de las disposiciones de ACA que resultan en impuestos, penalizaciones u otras cargas. Los principales problemas que se han enfocado en esta orden ejecutiva son el mandato individual y la flexibilidad para que los estados aborden la reforma de la atención médica de un modo específico para cada estado.

El mandato individual

El mandato individual exige que la mayoría de los estadounidenses mantenga la cobertura del seguro de salud o enfrente una multa cuando presente su declaración de impuestos.

Pero hay numerosas excepciones al mandato. Algunos de ellos están claramente definidos en el texto de la ACA, pero otros, en particular, los detalles de lo que califica como una exención por dificultades económicas, se dejaron en manos del HHS para su determinación.

Bajo la Administración Trump, el Departamento de Salud y Servicios Humanos podría elegir ampliar la elegibilidad para una exención por dificultades económicas, dejando que mucha más gente no tenga seguro sin enfrentar una multa impositiva por hacerlo (por supuesto, no tener seguro es un riesgo significativo que mucho más allá de una multa fiscal: si no tiene seguro y necesita atención médica, está solo para las facturas médicas, y es posible que no pueda obtener atención más allá de la evaluación / estabilización básica que requieren las salas de emergencia para proporcionar).

Si el mandato individual se deroga (a través de la legislación) o se relaja (a través de medidas reglamentarias derivadas de la orden ejecutiva) en el futuro cercano, el mercado de seguro de salud individual podría desestabilizarse. Es probable que las tasas suban bruscamente para 2018, y es probable que más operadores opten por salir del mercado individual por completo.

Pero derogar o relajar el mandato individual al principio del mandato de Trump cumpliría parte de la promesa de campaña que hizo para deshacerse de la ACA (Obamacare) y apelaría a las personas que no les gusta el mandato individual. Para aclarar, aunque el mandato individual es ciertamente una de las disposiciones menos populares de la ACA, es una parte esencial de un sistema de seguro de salud que brinda cobertura para afecciones preexistentes, que la ACA también exige. No puede tener cobertura para afecciones preexistentes sin alguna forma de garantizar que las personas permanezcan cubiertas cuando están sanas, en lugar de esperar hasta que estén enfermas para inscribirse.

Flexibilidad estatal en la reforma de salud

Los estados ya tienen cierta flexibilidad en virtud de la ACA: las exenciones 1332 les permiten a los estados adoptar un enfoque innovador para la implementación de la ACA, siempre y cuando se adhieran a una variedad de pautas establecidas en la ACA. Hawai recibió recientemente una exención 1332 que permite que el estado evite tener un intercambio de seguro de salud para pequeñas empresas, ya que Hawaii ya cuenta con un sólido sistema de seguro de salud patrocinado por el empleador y ordenado por el estado.

Y varios estados han usado 1115 exenciones para implementar la expansión de Medicaid con modificaciones que difieren de la expansión de Medicaid solicitada en la ACA. Pero bajo la administración de Obama, CMS se ha negado a permitir algunas de las disposiciones más conservadoras que se han solicitado en algunas 1115 propuestas de exención.

Por ejemplo, varios estados han propuesto un requisito de trabajo para adultos capacitados para ser elegibles para Medicaid ampliado (lo que significa que tendrían que estar trabajando, involucrarse activamente en una búsqueda de trabajo, en la escuela / capacitación laboral o en el cuidado de niños dependientes para recibir beneficios de Medicaid). En todos los casos, CMS ha rechazado propuestas como esa y solo ha permitido la inclusión de programas voluntarios de capacitación laboral. Pero bajo la administración Trump, pudimos ver a los estados optando por expandir Medicaid (recibiendo de ese modo fondos federales adicionales para su programa estatal de Medicaid) con un requisito de trabajo aprobado por CMS.

Este es solo un ejemplo; Hay muchos aspectos de la reforma del sistema de salud en los que las legislaturas estatales republicanas se enfrentaron con la administración Obama, y ​​la orden ejecutiva de Trump les da un camino más claro para implementar las reformas a su manera. La Cámara de Representantes de Minnesota aprobó una ley en enero de 2017 que permitiría a las compañías de seguro de salud vender planes sin una variedad de beneficios cubiertos que actualmente están bajo el paraguas de los beneficios de salud obligatorios obligatorios. El Senado de Minnesota rechazó esa parte de la legislación, sin embargo, y no fue implementada. Pero si otros estados van a promulgar una legislación similar en el futuro (suponiendo que no se haya derogado la propia ACA), los estados necesitarían una exención 1332 para implementarla. La Administración de Obama nunca habría otorgado tal exención, pero es mucho más probable que la Administración Trump lo haga.

Vale la pena señalar aquí que la estructura de Medicaid en sí misma es probable que cambie bajo la administración Trump con la eventual legislación de reemplazo de ACA. Los legisladores republicanos están presionando para cambiar el programa para bloquear las donaciones o las asignaciones per cápita, en lugar del actual compromiso de igualación abierta que el gobierno federal utiliza para financiar a Medicaid.

¿Qué sucede después?

Casi todo está en el aire en términos del futuro de la reforma del sistema de salud. La legislación de derogación de la ACA está siendo redactada actualmente por cuatro comités del Congreso. Los legisladores todavía no se han unido en torno a un reemplazo, aunque hay numerosas propuestas sobre la mesa (incluidas algunas que se han presentado recientemente en la sesión legislativa de 2017, como el proyecto de ley Cassidy-Collins).

La información de la Administración Trump ha sido relativamente escasa y un tanto contradictoria en cuanto a cómo se implementará la orden ejecutiva, pero ahora que la mayoría de los nominados al gabinete de Trump han sido confirmados, la acción regulatoria relacionada con la orden ejecutiva podría estar próxima.

Algunos estados tomarán las cosas en sus propias manos, aprobando leyes para mantener ciertos aspectos de la ley ACA, independientemente de los cambios a nivel federal. Por ejemplo, el día después de que Trump firmara la orden ejecutiva, Nueva York anunció regulaciones estatales para proteger el acceso a anticonceptivos sin costo y abortos médicamente necesarios en planes de salud regulados por el estado.

Por el momento, nada ha cambiado sobre su seguro de salud o las normas que rigen el seguro de salud. La ACA sigue en vigencia, usted aún debe mantener la cobertura, los planes de salud no pueden utilizar la suscripción médica o excluir la cobertura de afecciones preexistentes, y los subsidios de primas (es decir, créditos impositivos por primas) siguen disponibles en el intercambio para ayudarlo a pagar la cobertura.

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