¿Su compañía de seguro de salud le asignó un administrador de casos? ¿Lo está viendo un administrador de casos en un hospital o una compañía de servicios médicos a domicilio? ¿Eres una enfermera que quiere convertirse en un administrador de casos? ¿No está seguro exactamente de lo que hace un administrador de casos, por qué lo necesita o qué haría si se convirtiera en administrador de casos? Esto es lo que necesita saber.
La gestión de casos puede significar cosas diferentes en diferentes áreas
En primer lugar, debe saber que lo que hace un administrador de casos depende del entorno en el que trabaja.
Por ejemplo, un administrador de casos que trabaje para una compañía de atención domiciliaria proporcionará servicios muy diferentes a un administrador de casos en una compañía de seguros de salud, una compañía de seguros de compensación para trabajadores u hospital.
Sin embargo, hay ciertas cosas consistentes en todos los roles de administración de casos. A saber, los administradores de casos evalúan las necesidades del paciente y los recursos disponibles. Los administradores de casos tratan de encontrar la mejor manera, la más eficiente y económicamente viable de satisfacer las necesidades del paciente con los recursos disponibles.
Y en particular para enfermedades crónicas serias, la administración de casos puede resultar en mejores resultados para el paciente, mejor cumplimiento con el consejo médico y una mejor autogestión del paciente, aunque existen límites a los impactos que puede tener el manejo del caso. Estos son algunos ejemplos de lo que hace un administrador de casos en diferentes configuraciones.
Administrador de casos del hospital
Un administrador de casos del hospital suele ser un enfermero que realiza tanto la revisión de la utilización como la planificación del alta.
La revisión de la utilización implica asegurarse de que un paciente reciba la atención médicamente necesaria y la obtenga en el entorno correcto. La planificación del alta es el proceso de predecir los pacientes que continúan con las necesidades médicas después del hospital y de poner en marcha un plan para satisfacer esas necesidades. Los administradores de casos hospitalarios son maestros en la organización de las necesidades de atención complejas a través del tiempo y los proveedores.
Por ejemplo, es el administrador de casos del hospital el que se asegura de que la compañía de seguros de salud de un paciente comprenda lo que sucede durante la hospitalización del paciente. Ella se asegura de que la aseguradora tenga toda la información que necesita para aprobar el pago de la hospitalización y trabaja para evitar las denegaciones de reclamos de seguros. Se comunica con el administrador de casos de la aseguradora de salud todos los días o cada pocos días.
Ella es la que hace los arreglos para que un paciente tenga visitas domiciliarias de una enfermera visitante después de haber sido dado de alta del hospital, o para recibir rehabilitación intensiva de un derrame en un centro de rehabilitación para pacientes internados. Ella es la que ayuda al paciente a elegir una compañía de atención domiciliaria o un centro de rehabilitación para pacientes internados que esté dentro de la red con su aseguradora y lo aceptará como paciente.
Además, un administrador de casos del hospital podría negociar los beneficios de cobertura entre una aseguradora de salud, un proveedor y el paciente. Aquí hay un ejemplo: quizás un paciente con una infección ósea crónica es lo suficientemente saludable como para ir a casa desde el hospital y recibir sus antibióticos por vía intravenosa en casa durante las próximas tres semanas. Sin embargo, la póliza de seguro de salud del paciente no cubre el medicamento intravenoso o el equipo como tubos intravenosos y bombas que el paciente necesita para recibir el medicamento en el hogar.
La farmacia domiciliaria IV quiere que el paciente pague $ 5,000 de su propio bolsillo por el medicamento y el equipo.
El administrador de casos podría negociar con la farmacia de IV domiciliaria, la compañía de enfermería de atención domiciliaria, la aseguradora de salud y el paciente. Tal vez logra que el paciente acepte pagar un costo más asequible de $ 1,000 para el costo de la droga y el equipo para que no tenga que permanecer en el hospital por otras tres semanas.
Ella también obtiene la farmacia domiciliaria IV para disminuir el costo de la droga y el equipo en $ 1,000. Ella consigue que la compañía de cuidado de la salud en el hogar acceda a pagar la cuenta de las bombas de infusión intravenosa a un costo de $ 500.
Hace que la compañía de seguro médico acepte pagar a la farmacia los $ 2,500 restantes, aunque no es necesario porque no es un beneficio cubierto según la política del paciente.
La aseguradora está dispuesta a pagar los $ 2,500 para que no tenga que seguir pagando al hospital por los servicios para pacientes internados. La compañía de salud domiciliaria está dispuesta a pagar $ 500 por las bombas, ya que si no lo hace, el paciente no volverá a casa y no necesitará ningún servicio de enfermería a domicilio. La farmacia está dispuesta a disminuir el precio de la droga y el equipo en $ 1,000 porque es mejor obtener una ganancia menor que no hacer nada si el paciente no es dado de alta. Case Administrador de casos de atención médica domiciliaria
Un administrador de casos de atención médica domiciliaria difiere de un administrador de casos hospitalarios en que a menudo brinda atención práctica a los pacientes. Además, coordina los servicios de otros miembros del equipo de atención médica y cuidadores, se comunica con la compañía de seguros médicos, se comunica con el médico del paciente y supervisa a otras enfermeras visitantes o asistentes de salud en el hogar que también brindan atención al paciente.
Con la información del paciente y la familia, el administrador de casos de atención médica en el hogar desarrolla el plan de atención de ese paciente y se lo presenta al médico del paciente para su aprobación final. Ella coordina la implementación de este plan con el paciente, los proveedores de servicios necesarios y ajusta el plan cuando es necesario. Case Administrador de casos de la compañía de seguros médicos
El administrador de casos de la compañía de seguros médicos recibe información de administradores de casos de hospitales, compañías de atención domiciliaria, consultorios médicos, trabajadores sociales y otros proveedores de atención médica. Dependiendo de la aseguradora y la ubicación, incluso puede visitar a un paciente en el hospital.
Su objetivo es asegurarse de que el paciente reciba atención médica necesaria, atención de calidad y que la atención se brinde de la manera más eficiente y económica posible. Ella anticipa las necesidades futuras de atención médica del paciente e intenta establecer mecanismos para satisfacer esas necesidades de la manera más eficiente posible.
En algunas compañías de seguros de salud, puede limitar su alcance de trabajo a pacientes con un proceso específico de enfermedad crónica. Por ejemplo, si trabaja solo con pacientes con artritis reumatoide, es experta en coordinar la atención de los pacientes con AR y puede anticipar sus necesidades de atención y establecer de manera eficiente formas de satisfacer esas necesidades. Puede superar la burocracia y puede llegar más allá de los beneficios cubiertos de la póliza de seguro de salud y aprobar artículos o servicios que en realidad no están cubiertos por la póliza de seguro de salud, pero que permitirán que la atención se entregue de manera más eficiente y ahorre dinero a la larga. Ella trabaja para satisfacer las necesidades del paciente mientras mantiene un ojo en la línea de fondo y los objetivos a largo plazo.
¿Quién gestiona casos?
El manejo de casos generalmente es realizado por enfermeras, pero no siempre. Dependiendo de la configuración, otro tipo de profesional puede proporcionar servicios de administración de casos. Por ejemplo, la persona que brinda servicios de administración de casos en un centro de rehabilitación por abuso de sustancias puede tener antecedentes en el asesoramiento para el abuso de sustancias. No es raro que la gestión de casos sea realizada por trabajadores sociales médicos.
