Una prima de seguro de salud es una tarifa mensual pagada a una compañía de seguros o plan de salud para proporcionar cobertura de salud. La cobertura de atención médica generalmente incluye todo o parte del costo de los servicios relacionados con la salud, como visitas al médico, hospitalizaciones, recetas y medicamentos.
En resumen, la prima es el pago que usted realiza a su compañía de seguro de salud que mantiene la cobertura completamente activa.
Los pagos de la prima tienen una fecha de vencimiento más un período de gracia. Si una prima no se paga por completo al final del período de gracia, la compañía de seguro médico puede suspender o cancelar la cobertura.
Otros costos de seguro de salud pueden incluir deducibles, coseguros y copagos. Estas son cantidades que usted paga cuando necesita tratamiento médico. Si no necesita ningún tratamiento, no pagará un deducible, copago o coseguro. Pero tiene que pagar su prima todos los meses, independientemente de si usa su seguro de salud o no.
¿Quién paga la prima del seguro médico?
Si recibe cobertura de atención médica a través de su trabajo, su empleador generalmente pagará parte o la totalidad de la prima mensual. A menudo, su empresa le exigirá que pague una parte de la prima mensual, que se descontará de su cheque de pago. Luego cubrirán el resto de la prima.
Según la encuesta de beneficios del empleador 2016 de la Kaiser Family Foundation, los empleadores pagaron un promedio del 82% de las primas totales de los empleados individuales y un promedio del 71% de las primas familiares totales para los empleados que agregan miembros de la familia al plan.
Si trabaja por cuenta propia o compra su propio seguro de salud, usted como individuo es responsable de pagar la prima mensual cada mes. Sin embargo, desde 2014, la Ley de Asistencia Asequible ha otorgado créditos fiscales de primas (subsidios) que están disponibles para las personas que compran cobertura individual a través del intercambio.
Para ser elegible para los subsidios de prima, su ingreso no puede exceder el 400 por ciento del nivel de pobreza federal, y no puede tener acceso a una cobertura asequible e integral de su empleador o el empleador de su cónyuge.
Los planes de divisas comprados desde 2014 cumplen con la ACA, pero los subsidios de primas no pueden utilizarse para compensar sus costos. Sin embargo, eso podría cambiar si se promulga la Ley estadounidense de atención médica.
Ejemplo de una prima
Digamos que ha estado investigando tasas y planes de atención médica para encontrar un plan que sea asequible y adecuado para usted y sus seres queridos. Después de mucha investigación, finalmente terminas seleccionando un plan en particular que cuesta $ 200 por mes. Esa tarifa mensual de $ 200 es la prima de su seguro de salud. Para que todos sus beneficios de atención médica permanezcan activos, la prima del seguro de salud debe pagarse en su totalidad cada mes.
Si está pagando su prima por su cuenta, su factura mensual le llegará directamente. Si su empleador ofrece un plan de seguro de salud colectivo, las primas serán pagadas al plan de seguro por su empleador (o el empleador se autoasegura, lo cual es generalmente el caso para empleadores muy grandes), aunque una parte de la prima total probablemente sea recolectado de cada empleado a través de la deducción de nómina.
Si tiene un plan de salud individual a través del intercambio y está recibiendo un subsidio de prima, el subsidio será pagado por el gobierno, directamente a su compañía de seguros. Se le facturará el saldo restante de la prima y tendrá que pagar su parte para mantener su cobertura vigente. Alternativamente, puede optar por pagar el monto total de la prima cada mes y reclamar el subsidio total de la prima en su declaración de impuestos la primavera siguiente (esta no es una opción común, pero está disponible y la elección es suya).
Deducibles, copagos y coseguro
Las primas se establecen tarifas que deben pagarse mensualmente.
Si sus primas están actualizadas, está asegurado. Sin embargo, el hecho de que esté asegurado no significa necesariamente que se paguen todos sus gastos de atención médica.
Deducibles. Los deducibles, según Healthcare.Gov, son la cantidad que paga por los servicios de atención médica cubiertos antes de que comience a pagar su plan de seguro. Con un deducible de $ 2,000, por ejemplo, usted paga los primeros $ 2,000 de los servicios cubiertos usted mismo. Después de pagar su deducible , generalmente solo paga un copago o coseguro por los servicios cubiertos . El costo de las primas a menudo está estrechamente vinculado a los deducibles: pagará más por una póliza de seguro que tenga deducibles más bajos, y viceversa (tenga en cuenta que los planes que cumplen con la ACA, incluidos los planes patrocinados por el empleador y los planes individuales del mercado, cubren ciertos servicios preventivos en sin costo para el afiliado, incluso si el deducible no se ha cumplido).
Copagos. Incluso si su póliza de seguro de salud tiene deducibles bajos o nulos, probablemente se le pedirá que pague una tarifa relativamente baja por la atención médica. Esta tarifa se llama copago. La mayoría de los planes incluyen un deducible y copagos, y los copagos se aplican a cosas como visitas al consultorio y recetas médicas, mientras que el deducible se aplica a hospitalizaciones, análisis de laboratorio, cirugías, etc. Los copagos pueden ser más altos si las primas mensuales son más bajas .
Coaseguro. Healthcare.Gov describe el coaseguro de la siguiente manera: el porcentaje de los costos de un servicio de atención médica cubierto que paga (20%, por ejemplo) después de haber pagado su deducible. Digamos que el monto permitido de su plan de seguro médico para una visita al consultorio es de $ 100 y su coseguro es del 20%. Si pagó su deducible: paga el 20% de $ 100 o $ 20 .
Los deducibles, copagos y coseguros se aplican para el desembolso máximo anual del paciente. El desembolso máximo anual es el monto total más alto o total que una compañía de seguros de salud requiere que el paciente pague a sí mismo para cubrir el costo total de su atención médica.
Una vez que los deducibles, copagos y coseguros pagados por un año en particular se suman al máximo de su bolsillo, los requisitos de costo compartido del paciente se terminan para ese año en particular. Luego del cumplimiento del máximo de desembolso, el plan de salud luego recoge todo el costo de la atención médica dentro de la red por el resto del año. Sin embargo, las primas deben continuar pagándose, todos los meses, para mantener la cobertura.
