En los años transcurridos desde que se promulgó la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act, ACA), el término plan de referencia se ha utilizado ampliamente. Pero se usa para describir dos aspectos muy diferentes de las regulaciones de la ley, que pueden ser confusas para los consumidores. En general, el contexto le permitirá determinar a qué definición se hace referencia, siempre que comprenda ambos tipos de planes de referencia.
El plan de referencia se refiere a:
- El segundo plan plateado de menor costo en el intercambio en cada área, en el mercado de seguros individual, O
- El plan que usa cada estado para definir los beneficios de salud esenciales dentro de ese estado para grupos individuales y pequeños planes.
Estos son dos conceptos muy diferentes, pero ambos tienen el mismo nombre, lo que ciertamente puede generar confusión. Echemos un vistazo a cómo funciona cada tipo de plan de referencia.
El segundo plan de plata de menor costo en el intercambio
Para las personas que son elegibles para los subsidios de la prima de la ACA (créditos impositivos de primas), los montos de subsidio se basan en mantener la prima posterior al subsidio del segundo plan plateado de menor costo a un porcentaje predeterminado del ingreso del inscrito. El segundo plan de menor costo se llama plan de referencia.
El plan de referencia varía de un área a otra, y de un año a otro, ya que su estado como punto de referencia está determinado por completo por su precio en relación con los otros planes plateados disponibles en esa área.
Entonces, dentro de un estado, podría haber varios planes de referencia diferentes si el estado tiene un mercado sólido de seguros que varía de una localidad a otra, o puede haber un solo plan que mantenga el punto de referencia en todo el estado, si el estado tiene un aseguradora única o aseguradoras múltiples con precios constantes en todo el estado.
Durante la inscripción abierta para cobertura de mercado individual (del 1 de noviembre al 15 de diciembre), los consumidores pueden ver cuál será el costo del plan de referencia para el próximo año. También verán qué monto -si hay alguno- el afiliado recibirá en subsidios de prima, en función de cuánto costaría el plan de referencia para ese afiliado, el costo del plan real que quiere comprar y sus ingresos (y el porcentaje asociado). De sus ingresos que se espera que paguen por el plan de referencia, las matemáticas se explican aquí).
El plan de referencia puede ofrecerlo una compañía de seguros diferente de un año a otro, ya que las aseguradoras cambian sus precios cada año. Los precios se establecen entonces para el año, por lo que el plan de referencia en un área determinada no cambiará hasta el año siguiente a menos que una aseguradora salga del mercado a mediados de año (esto es raro, pero sucedió, algunos de los CO-OP de la ACA se vieron obligados a cerrar a mediados de año en 2015 y 2016). Pero para el año siguiente, las clasificaciones de las aseguradoras en la escala de precios pueden revolverse, ya que algunas aseguradoras elevan sus tasas más que otras, y algunas incluso reducen sus tarifas de un año a otro.
Pero el punto a seguir para entender es que su subsidio premium se basa en la cantidad que le costaría comprar el plan de referencia.
Puede usar ese subsidio para comprar cualquier plan de nivel metálico en el intercambio. No tiene que comprar el plan de referencia, pero su subsidio de prima será la misma cantidad, independientemente del plan que elija (su monto de prima después del subsidio variará considerablemente, dependiendo del plan que elija).
Estándares estatales para beneficios de salud esenciales
El otro tipo de plan de referencia es el plan de referencia en cada estado para determinar qué beneficios cubren los planes individuales y de grupos pequeños en el estado. Todos los nuevos planes individuales y de grupos pequeños deben cubrir los diez beneficios de salud esenciales de la ACA (hay algún margen para la cobertura dental / de visión pediátrica, pero los otros nueve beneficios de salud esenciales deben integrarse en todos los planes individuales y de grupos pequeños que cumplan con ACA).
Y aunque los planes de grupos grandes no tienen que cubrir los beneficios de salud esenciales, no pueden imponer máximos de beneficios anuales o de por vida en los beneficios de salud esenciales que sí cubren.
Por lo tanto, es importante aclarar lo que cuenta como un beneficio de salud esencial. El ACA los definió con trazos deliberadamente amplios, manteniendo el esquema de los diez beneficios de salud esenciales para viñetas que encajarían en media página. La ley también señaló que el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) se encargaría de garantizar que la cobertura sería igual al alcance de los beneficios provistos bajo un plan patronal típico. A partir de ahí, el gobierno federal dejó que fuera HHS ordenó los detalles. HHS, a su vez, encargó a cada estado que designara un plan de referencia que se usaría como plan de referencia para nuevos planes individuales y de grupos pequeños en ese estado. En 2012, HHS publicó una lista de preguntas frecuentes sobre el punto de referencia planes, para ayudar a los estados a cumplir con el proceso, y se publicó una guía adicional en 2015. Los estados pudieron elegir su plan de referencia de una de las siguientes cuatro opciones (más grande se determina en base a la inscripción):
Uno de los tres planes de grupos pequeños en el estado
- Uno de los tres planes de beneficios de salud para empleados estatales más grandes (cobertura brindada a empleados estatales)
- Uno de los tres planes de beneficios de salud para empleados federales más grandes (opciones de FEHBP provistas a empleados)
- El plan HMO no Medicaid más grande que se ofrece en el mercado comercial del estado.
- La idea era que cualquiera de esas opciones ofreciera una cobertura sólida y sólida, y que no ofreciera cobertura escueta, ya que se ofrecían a trabajadores gubernamentales o estaban siendo seleccionadas por un número significativo de empresas para asegurar a sus empleados. .
De 2014 a 2016, el plan de referencia fue un plan que se ofreció en 2012 (ya que fue cuando los estados estaban determinando sus planes de referencia). Algunos de ellos tuvieron que completarse para asegurarse de que cubrían todos los EHB, ya que los planes aún no estaban obligados a cumplir con la ACA en 2012. Para 2017 y más allá, el plan de referencia es un plan que se ofreció en 2014. Casi todos los estados han optado por planes de grupos pequeños como punto de referencia. Los detalles específicos del plan para la selección de planes de referencia de cada estado están disponibles aquí.
Los planes de mercado individual y de grupos pequeños ofrecidos en un estado deben incluir una cobertura que sea sustancialmente igual a los beneficios ofrecidos por el plan de referencia que seleccionó el estado. Hay continuidad de un estado a otro, ya que el ACA definió los parámetros generales para los EHB. Pero la variación en los planes de referencia estatales es la razón por la que verá algunos servicios, como el tratamiento de infertilidad, cubiertos de manera diferente de un estado a otro, según los mandatos que se aplican en el estado o las diferencias del plan de referencia de un estado a otro.
En octubre de 2017, HHS publicó los parámetros de beneficios y pagos propuestos para 2019, que incluían algunos cambios propuestos relacionados con los planes de referencia de EHB. Si se finaliza según lo propuesto, los estados tendrían cierta flexibilidad adicional a partir de 2019, incluida la opción de adoptar el plan de referencia de otro estado como propio, o incorporar diferentes segmentos de los planes de referencia de varios estados para crear su propio plan de referencia híbrido. Además, los estados podrían seleccionar o diseñar un nuevo plan de referencia anualmente, en lugar de tener que continuar utilizando el plan de referencia que se finalizó para 2017.
Una palabra de Verywell
Cuando escucha a alguien hablar sobre un plan de referencia en relación con para la ACA, el contexto le permitirá determinar qué tipo de plan de referencia se está discutiendo.
¿Están hablando sobre el segundo plan plateado de menor costo ofrecido en el mercado individual en el intercambio, o sobre el plan que un estado determinado ha seleccionado para servir como paquete de beneficios básicos en el que todos los planes individuales y de grupos pequeños que cumplen con ACA? En el estado se basan? Una vez que lo averigüe, los detalles anteriores le ayudarán a darle sentido a la discusión.
