Antes de salir de la red, obtenga una comprensión clara de los riesgos involucrados y qué puede hacer para administrarlos. Comience por comprender por qué obtener atención médica fuera de la red conlleva más riesgos.
Por qué obtener atención fuera de la red tiene un riesgo financiero
Pierde el descuento del plan de salud.
Cuando su compañía de seguro médico acepta a un médico, clínica, hospital u otro tipo de proveedor en su red de proveedores, negocia tarifas con descuento para los servicios de ese proveedor. Cuando sale de la red, no está protegido por el descuento de su plan de salud. El único descuento negociado que obtendrás es el descuento que negocias por ti mismo. Debido a que no cuenta con negociadores de alto nivel para asegurarse de obtener un buen trato, usted tiene un mayor riesgo de que le cobren demasiado por su atención.
Su parte del costo es mayor
Su parte del costo es el deducible, copago o coseguro que tiene que pagar por un servicio determinado.
Cuando sale de la red, su parte del costo es mayor. Cuánto más alto es depende del tipo de seguro de salud que tenga.
Si su plan de salud es una HMO o EPO, es posible que no cubra la atención fuera de la red. Esto significa que usted será responsable de pagar el 100% del costo de su atención médica fuera de la red.
Si su plan de salud es un plan PPO o POS, puede contribuir en cierta medida al costo de la atención fuera de la red. Sin embargo, no pagará un porcentaje tan alto de la factura como lo hubiera pagado si se hubiera quedado en la red. Por ejemplo, puede tener un coseguro del 20% por la atención dentro de la red y un coseguro del 50% por la atención fuera de la red.
Incluso su deducible puede verse afectado. Si su plan de salud contribuye al costo de la atención fuera de la red, puede descubrir que tiene un deducible por la atención dentro de la red y otro deducible más alto por la atención fuera de la red.
Puede facturar el saldo.
Cuando utiliza un proveedor dentro de la red para servicios de planes de salud cubiertos, ese proveedor acordó no cobrarle otra cosa que no sea el deducible, el copago y el coseguro que negoció su plan de salud.
Cuando utiliza un proveedor fuera de la red, no solo puede cobrarle lo que quiera, sino que también puede cobrarle por lo que le sobra después de que su compañía de seguro de salud paga su parte. Llamada facturación de saldo, esto puede costarle miles de dólares.
Así es como funciona. Usted decide usar un proveedor fuera de la red para su cateterismo cardíaco. Su PPO tiene un coseguro del 50% por atención fuera de la red, por lo que usted asume que su plan de salud pagará la mitad del costo de su atención fuera de la red, y usted pagará la otra mitad.
El cateterismo cardíaco viene con una factura de $ 15,000, por lo que cree que deberá $ 7,500, ¿verdad? ¡Incorrecto!
Su PPO verá esa factura de $ 15,000 y dirá algo sobre el efecto de Eso es demasiado. Un cargo más razonable por esa atención es de $ 6,000, por lo que solo se permite un cargo de $ 6,000. Pagaremos nuestra mitad de los $ 6,000 razonables. El PPO paga $ 3,000.
Al proveedor fuera de la red no le importa lo que su plan de salud considere que es un cargo razonable. Se acredita el pago de $ 3,000 de su PPO a la factura de $ 15,000 y le envía una factura por el saldo (es por eso que esto se llama facturación de saldos). Ahora debes $ 12,000 en lugar de los $ 7,500 que creías deberías.
Limita la protección de su máximo de bolsillo.
El costo directo de su póliza de seguro de salud está diseñado para protegerlo de costos médicos ilimitados. Coloca un tope o máximo en la cantidad total que tendrá que pagar cada año en deducibles, copagos y coseguros. Por ejemplo, si el máximo gasto de bolsillo de su plan de salud es de $ 6,600, una vez que haya pagado un total de $ 6,600 en deducibles, copagos y coseguro ese año, puede dejar de pagar esos cargos de participación en los costos. Su plan de salud recoge el 100% de la pestaña de sus costos de atención médica cubiertos durante el resto del año.
Sin embargo, muchos planes de salud no acreditan la atención que recibe fuera de la red para su gasto máximo de bolsillo. Dado que el gasto máximo de su bolsillo puede ser lo único que se interpone entre usted y la ruina financiera absoluta si desarrolla una condición de salud costosa, optar por recibir atención fuera de la protección de ese desembolso máximo aumentará su riesgo financiero.
Problemas de calidad de atención con atención fuera de la red
Muchas personas buscan atención fuera de la red porque sienten que pueden recibir una atención de mejor calidad que la que brindan los proveedores dentro de la red de su plan de salud. Si bien esto puede o no ser cierto, tenga en cuenta que puede perder algunas protecciones de calidad cuando sale de la red.
Puede tener problemas con la coordinación de su cuidado.
Especialmente en los planes de salud que no pagarán nada por la atención fuera de la red, no existen buenos sistemas para la coordinación fluida de la atención brindada por un proveedor fuera de la red con la atención brindada por los proveedores dentro de la red. .
En última instancia,
Le corresponde a usted asegurarse de que sus médicos dentro de la red sepan lo que hace su médico fuera de la red, y viceversa. Serás tanto el paciente como el conducto de información entre tus proveedores habituales dentro de la red y tu proveedor fuera de la red. Antes de aceptar alegremente que el dinero se detiene contigo … Date cuenta de que el dinero nunca se detendrá. No tendrá que intervenir solo una vez para llenar este vacío de comunicación. Tendrá que hacerlo cada vez que tenga una cita, una prueba, un cambio en su salud o un cambio en su plan de tratamiento.
No solo estás acortando la brecha de comunicación entre tus doctores; lo hará entre su proveedor fuera de la red y su plan de salud, también. Por ejemplo, si su cardiólogo fuera de la red desea solicitar una prueba o tratamiento que requiera autorización previa de su compañía de seguros, usted será el responsable de asegurarse de que obtenga esa preautorización. Si no obtiene la preautorización, su plan de salud puede negarse a pagar.
Perderá los exámenes del plan de salud de los proveedores.
Antes de permitir que un proveedor de atención médica participe en su red de proveedores, su plan de salud lo identifica. Esto puede ser tan simple como verificar que las licencias del proveedor estén al día o que las instalaciones estén acreditadas por reconocidas organizaciones de acreditación de atención médica como JCAHCO. Sin embargo, el proceso de credencialización puede ser mucho más complejo y detallado que eso, proporcionando un servicio que sería difícil para usted duplicarse. Además, muchos planes de salud tienen programas continuos que monitorean la calidad de la atención brindada a sus miembros por sus proveedores dentro de la red. Los proveedores que no están a la altura de los estándares de calidad corren el riesgo de ser eliminados de la red.
Cuando sale de la red, pierde la red de seguridad de los programas de control y detección de calidad de su plan de salud.
Perderá la defensa de su plan de salud con los proveedores.
Si alguna vez tiene un problema o una disputa con un proveedor dentro de la red, su compañía de seguro médico puede ser una poderosa defensora en su nombre. Dado que su plan de salud representa a miles de clientes para ese proveedor, el proveedor
Se dará cuenta si el plan de salud arroja todo su peso detrás de su argumento. Si el plan de salud no cree que el proveedor se comporta de manera adecuada, incluso podría dejarlo caer de su red. Aunque las cosas rara vez progresan hasta este punto, es bueno saber que tienes a alguien con influencia de tu lado. Por otro lado, a un proveedor fuera de la red no le importa lo que piense su compañía de seguro médico. Además, no importa qué tan notorio fue el incidente que generó su disputa, su compañía de seguro de salud no va a perder el tiempo abogar por usted con un proveedor fuera de la red que no puede influir.
Cómo administrar los riesgos incrementados asociados con la atención fuera de la red
Dado que usted tendrá un papel importante para asegurarse de que reciba atención de calidad de su proveedor fuera de la red, estudie. Estos enlaces pueden ayudarte:
Cómo investigar las credenciales de un médico.
Cómo encontrar el registro de negligencia médica de un médico.
Cómo elegir el mejor hospital.
Asegúrese de que sus proveedores fuera de la red tengan los registros de sus proveedores dentro de la red, y de que sus proveedores dentro de la red tengan los registros de sus proveedores fuera de la red. La mayoría de las personas necesitarán obtener sus propios registros médicos. Cómo solicitar sus registros médicos.
La coordinación de su propia atención requiere una atención meticulosa a los detalles. Debe convertirse en el mejor experto del mundo en su propia atención médica. Usted es el capitán de su equipo de atención médica y debe estar al tanto de lo que hace cada miembro de su equipo y por qué.
Además de proporcionar registros médicos, debe tomar sus propias notas cuando reciba atención. Usando sus propias notas, puede dar una actualización verbal rápida a sus proveedores sobre los cambios en los planes de otros proveedores para su atención. Debería poder explicar
Por qué provider un proveedor realizó los cambios en su plan de atención que él o ella hizo, no solo cuáles fueron los cambios. Dado que pagará una porción más grande de su atención cuando reciba esa atención fuera de la red, necesita saber cuál será el costo antes de que obtenga la atención. Planee negociar un descuento con su proveedor fuera de la red; no quiere pagar la tarifa de rack. Si su plan de salud contribuye a pagar por la atención médica fuera de la red, pregúntele cuál es su tarifa razonable y habitual para la atención que necesitará. Estos recursos ayudarán a:
Obtener una excepción de brecha de red para pagar tarifas dentro de la red por atención fuera de la red. Averigüe cuánto debe costar su atención médica. Facturación del saldo: cómo manejarla.
