Facturación del saldo: qué es y cómo funciona

La facturación del saldo ocurre después de haber pagado su deducible, coseguro o copago y su compañía de seguros también ha pagado todo lo que está obligado a pagar para su factura médica. Si todavía hay un saldo adeudado en esa factura y el médico u hospital esperan que usted pague ese saldo, se le facturará el saldo.

¿La facturación del saldo es legal o no?

A veces es legal, y otras no; Depende de las circunstancias y de las leyes de seguro de su estado.

La facturación del saldo generalmente es ilegal:

• Cuando tiene Medicare y usa un proveedor de atención médica que acepta la asignación de Medicare.
• Cuando tiene Medicaid y su proveedor de atención médica tiene un acuerdo con Medicaid.
• Cuando su médico u hospital tiene un contrato con su plan de salud y le está facturando más de lo que permite el contrato.

En cada uno de estos casos, el acuerdo entre el proveedor de atención médica y Medicare, Medicaid o su compañía de seguros incluye una cláusula que prohíbe la facturación del saldo. Por ejemplo, cuando un hospital se registra con Medicare para ver a pacientes de Medicare, debe aceptar la tarifa negociada de Medicare, incluido su pago de deducible y coseguro, como pago total. Esto se llama aceptar la asignación de Medicare.

La facturación del saldo generalmente es legal: cuando usa un proveedor de atención médica que

• No tiene relationship una relación o contrato con su aseguradora, Medicare o Medicaid. Esto es común en las prácticas médicas de conserje, y también es el caso si busca atención fuera de la red de su plan de seguro médico. Su plan puede cubrir algunos costos fuera de la red, pero el proveedor fuera de la red no está obligado a aceptar el pago de su asegurador como pago total; pueden enviarle una factura por el resto de los cargos, incluso si es más que el copago o deducible fuera de la red de su plan. Cuando recibe servicios que no están cubiertos por su póliza de seguro de salud, incluso si recibe esos servicios de un proveedor que tiene un contrato con su plan de salud. Esta situación es común para procedimientos cosméticos que no son médicamente necesarios. En este caso, usted será responsable de la factura completa. Dado que el seguro de salud está regulado por cada estado, las leyes de un estado pueden afectar si la facturación del saldo es legal y cuándo. Algunos estados tienen leyes específicas sobre facturación de saldos que difieren de los principios básicos anteriores. Obtenga más información sobre las leyes estatales sobre facturación de saldos de Kaiser Family Foundation.

• Cómo funciona la facturación de saldos

Cuando recibe atención de un médico, hospital u otro proveedor de atención médica que no es parte de la red de proveedores de su aseguradora (o, si tiene Medicare, de un proveedor que ha optado por no recibir Medicare, que es raro pero se aplica en algunos casos), ese proveedor de atención médica puede cobrarle lo que quiera cobrarle. Dado que su compañía de seguros no ha negociado ninguna tarifa con ese proveedor, él o ella no está obligado por un contrato con su plan de salud.

[Tenga en cuenta que si tiene Medicare y su médico es un proveedor no participante pero no ha optado por abandonar Medicare por completo, se le puede cobrar hasta un 15% más que el monto de Medicare permitido por el servicio que recibe. Este límite del 15 por ciento se conoce como el cargo límite, y en algunos casos sirve como restricción en la facturación del saldo.]

Si su compañía de seguro médico acepta pagar un porcentaje de su cuidado fuera de la red, el plan de salud no lo hace pague un porcentaje de lo que realmente se factura

.

En cambio, paga un porcentaje de lo que dice debe haber sido facturado,también conocido como una cantidad razonable y habitual. Como puede adivinar, la cantidad razonable y habitual suele ser inferior a la cantidad que realmente se le factura. La factura del saldo proviene de la brecha entre lo que su aseguradora dice que es razonable y habitual, y lo que el médico o el hospital realmente cobra.

Echemos un vistazo a un ejemplo de hospitalización con un coseguro del 20% por hospitalización dentro de la red y un 40% de coseguro por hospitalización fuera de la red: Dentro de la red del hospital (20% de coseguro)

Fuera de la red del hospital (40% de coseguro) con cuenta de saldo

Recibir atención de un proveedor fuera de la red puede ocurrir inesperadamente, incluso cuando intenta permanecer dentro de la red. Por ejemplo, usted va a un hospital dentro de la red, pero el radiólogo que lee sus radiografías no está dentro de la red. La factura del hospital refleja la tarifa dentro de la red y no está sujeta a la facturación del saldo, pero el radiólogo, dado que no tiene un contrato con su aseguradora, puede cobrarle lo que quiera y es libre de pagar el saldo. Situaciones similares surgen con:

Anestesiólogos

Patólogos (médicos de laboratorio)

Neonatólogos (médicos para recién nacidos)

Intensivistas (médicos que se especializan en pacientes de la UCI)

• Hospitalarios (médicos que se especializan en pacientes hospitalizados)
• Radiólogos (médicos que interpretan radiografías y escaneos)
• Médicos de urgencias
• Servicios de ambulancia para llevarlo al hospital, especialmente servicios de ambulancia aérea, donde la facturación de saldos es tremendamente común
• Proveedores de equipos médicos duraderos (es decir, la compañía que proporciona las muletas, aparatos ortopédicos, sillas de ruedas, etc. Que la gente necesita después de un procedimiento médico)
• Servicios recibidos de un proveedor elegido por otra persona. Esto puede suceder cuando se realiza una prueba de Papanicolaou o una biopsia en el consultorio de su médico, o cuando se extrae sangre de su enfermera de atención domiciliaria. Si su médico o enfermera envía la muestra a un laboratorio fuera de la red, ese laboratorio puede facturarle el saldo.
• Estas situaciones de facturación de saldo sorpresa son particularmente irritantes para los pacientes, que a menudo creen que, siempre que seleccionen un centro médico dentro de la red, toda su atención estará cubierta por los términos de su plan de salud dentro de la red. Para abordar esta situación, varios estados han promulgado normas de protección al consumidor que limitan la facturación del saldo sorpresa (es importante tener en cuenta que las normas estatales generalmente solo se aplican a planes de salud regulados por el estado. Por ley federal, bajo ERISA). Por ejemplo:
• Arizona promulgó el Proyecto de Ley Senatorial 1441 en 2017. Entrará en vigor en 2019, y permitirá a los pacientes que reciban una factura de saldo sorpresa (de un proveedor fuera de la red que prestó servicios en una instalación dentro de la red) de $ 1,000 o más para buscar el arbitraje. El proceso de arbitraje finalmente resolverá el problema entre el proveedor médico y la compañía de seguros, absolviendo así al paciente de la responsabilidad de la factura del saldo.
• Nueva York ha protegido a los pacientes de la facturación de saldo sorpresa desde 2015.
• California promulgó AB72 en 2016; se aplica a los planes emitidos o renovados a partir del 1 de julio de 2017 y evita que los pacientes tengan que pagar cargos fuera de la red por la atención recibida en las instalaciones dentro de la red.

Florida promulgó HB221 en 2016. La legislación protege a los pacientes contra la facturación de saldo sorpresa en situaciones de emergencia y en situaciones donde el paciente busca atención en una instalación dentro de la red y luego es tratado, sin otra opción, por un proveedor fuera de la red la instalación.

• Montana ha promulgado una serie de medidas para proteger a los pacientes de la facturación del saldo de los proveedores de ambulancia aérea.
• Tennessee promulgó la SB1869 en 2018. La legislación exige que los centros médicos divulguen a los pacientes, por escrito y antes del tratamiento, si alguno de los proveedores médicos en la instalación no está dentro de la red con el seguro del paciente. Y las aseguradoras fuera de la red que trabajan en una instalación que está dentro de la red con el seguro del paciente no pueden facturar el saldo a menos que también hayan informado por escrito al paciente sobre la falta de cobertura de seguro dentro de la red para sus servicios.
• Maryland, Illinois y Connecticut también tienen regulaciones que protegen a los consumidores de la facturación de saldo sorpresa. Numerosos otros estados tienen protecciones parciales en su lugar.
• La facturación del saldo generalmente no ocurre con los proveedores dentro de la red o proveedores que aceptan la asignación de Medicare porque, si el saldo le factura, están violando los términos de su contrato con su aseguradora o Medicare. Podrían perder el contrato, enfrentar multas, sufrir sanciones severas e incluso enfrentar cargos criminales en algunos casos.
• Existe una excepción a esto cuando usa un proveedor dentro de la red, pero recibe un servicio que no está cubierto por su seguro médico. Como una aseguradora no negocia tarifas para servicios que no cubre, usted no está protegido por ese descuento negociado por la aseguradora. El proveedor puede cobrar lo que desee, y usted es responsable de la factura completa.
• Qué hacer si recibe un recibo de saldo inesperado
• Recibir una factura de saldo es una experiencia estresante, especialmente si no la esperaba. Ya pagó su deducible y coseguro y luego recibe una factura adicional sustancial: ¿qué hace a continuación?

Primero, querrá tratar de averiguar si la factura del saldo es legal o no. Si el proveedor médico está en la red con su compañía de seguros, si tiene Medicare o Medicaid y su proveedor acepta esa cobertura, es posible que la factura del saldo haya sido un error (o, en casos excepcionales, un fraude total).

Si cree que la factura del saldo fue un error, comuníquese con la oficina de facturación del proveedor médico y haga preguntas. Mantenga un registro de lo que le dicen, para que pueda apelar al departamento de seguros de su estado si es necesario.

Si la oficina del proveedor médico aclara que la factura del saldo no fue un error y que realmente debe el dinero, considere la situación: ¿cometió un error y seleccionó a un médico fuera de la red cuando tuvo la intención de elegir uno en su la red de la aseguradora, o ¿fue a una instalación dentro de la red y luego, sin su conocimiento, terminó recibiendo atención de un proveedor que no está en la red de su aseguradora?

Si fue a un centro dentro de la red pero terminó inadvertidamente recibiendo atención de un proveedor fuera de la red que trabaja allí, comuníquese con el departamento de seguros de su estado para ver si hay protecciones al consumidor en su estado para situaciones como esa. . Su estado puede tener reglas que requieren que el establecimiento y / o el proveedor le hayan notificado los posibles cargos fuera de la red antes de recibir tratamiento.

En caso negativo, es posible que no pueda evitar la factura del saldo, pero aún así podrá reducirla. Del mismo modo, si optó por acudir a un proveedor fuera de la red, no hay manera de evitar el hecho de que tendrá que pagar la factura del saldo, pero es posible que pueda pagar menos de lo que está pagando. Facturado

Negocie con la oficina médica

Si recibió un recibo de saldo legítimo, puede solicitarle a la oficina médica que lo deje de lado. Pueden estar dispuestos a aceptar un plan de pago y no enviar su factura a cobros, siempre y cuando continúe haciendo los pagos.

O pueden estar dispuestos a reducir su factura total si acepta pagar un monto determinado por adelantado. Sea respetuoso y educado, pero explique que el proyecto de ley lo tomó por sorpresa, y si le está causando problemas financieros considerables, explíquelo también. El consultorio del médico preferiría recibir al menos una parte del monto facturado en lugar de tener que esperar mientras se envía la factura a las colecciones, por lo que cuanto antes se comunique con ellos, mejor.

Negocie con su compañía de seguros

También puede negociar con su aseguradora. Si su aseguradora ya pagó la tarifa fuera de la red por el cargo razonable y habitual, tendrá dificultades para presentar una apelación formal ya que la aseguradora

En realidad no negó su reclamo

. Pagó su reclamo, pero a la tasa fuera de la red. En cambio, solicite una reconsideración. Desea que su compañía de seguros:

Reconsidere la decisión de cubrir esto como atención médica fuera de la red and, y en su lugar, la cubra como atención dentro de la red. Tendrá más suerte con este enfoque si tuviera un motivo médico o logístico convincente para elegir un proveedor fuera de la red.

Si siente que su compañía de seguros le ha tratado injustamente, siga el proceso interno de resolución de quejas de su plan de salud. Puede obtener información sobre el proceso de resolución de quejas de su aseguradora en su manual de beneficios o en su departamento de recursos humanos. Si esto no resuelve el problema, puede presentar una queja ante el departamento de seguros de su estado. Encuentre información de contacto para su Departamento de Seguros haciendo clic en su estado en este mapa.Si su plan de salud es autofinanciado, lo que significa que su empleador es la entidad que realmente paga las facturas médicas aunque una compañía de seguros pueda administrar el plan, entonces su plan de salud puede no estar bajo la jurisdicción del departamento de seguro de su estado. Los planes autofinanciados por lo general caen bajo la jurisdicción de la Administración de servicios de beneficios para empleados del Departamento de Trabajo. Obtenga más información de la página web de asistencia al consumidor de EBSA o llamando a un asesor de beneficios de EBSA al 1-866-444-3272.Si sabe de antemano, le cobrarán el saldo legalPrimero, trate de evitar la facturación del saldo permaneciendo dentro de la red y asegurándose de que su compañía de seguros cubra los servicios que recibe. Si se somete a una radiografía, una resonancia magnética (MRI), una tomografía computarizada o una tomografía por emisión de positrones (PET), asegúrese de que tanto el centro de imágenescomo el radiólogo

Que leerán su escáner estén dentro de la red. Si planea someterse a una cirugía, pregunte si los anestesiólogos están dentro de la red. Si va a someterse a una cirugía de rodilla, pregunte si el proveedor que proporciona las muletas y rodilleras está en su red de seguros.

Si sabe de antemano que utilizará un proveedor fuera de la red o un proveedor que no acepta la asignación de Medicare, tiene algunas opciones. Sin embargo, ninguno de ellos es fácil y todos requieren alguna negociación.

Solicite un estimado de los cargos del proveedor. A continuación, pregúntele a su asegurador cuál considera que es el cargo razonable y habitual de este servicio. Obtener una respuesta a esto puede ser difícil, pero ser persistente.

Una vez que tenga las estimaciones de lo que le cobrará su proveedor y lo que pagará su compañía de seguros, sabrá qué tan lejos están los números y cuál es su riesgo financiero. Con esta información, puede reducir la brecha. Solo hay dos formas de hacerlo: hacer que su proveedor cobre menos o que su aseguradora pague más.Pregunte al proveedor si aceptará la tarifa razonable y habitual de su compañía de seguros como pago total.De ser así, obtenga el acuerdo por escrito, incluida una cláusula de no balance de facturación.

Si su proveedor no acepta la tarifa razonable y habitual como pago completo, comience a trabajar con su aseguradora. Pídale a su aseguradora que aumente la cantidad que llaman razonable y habitual para este caso en particular. Presente un argumento convincente señalando por qué su caso es más complicado, difícil o requiere mucho tiempo de tratamiento que el caso promedio en el que la aseguradora basa su carga razonable y habitual.

Otra opción es pedirle a su aseguradora que negocie un contrato de un solo caso con su proveedor fuera de la red para este servicio específico. Es más probable que se apruebe un contrato de un solo caso si el proveedor ofrece servicios especializados que no están disponibles a través de proveedores dentro de la red disponibles localmente, o si el proveedor puede presentar un caso al asegurador de que los servicios que están brindando terminará siendo menos costoso a largo plazo para la compañía de seguros.

A veces pueden acordar un contrato de un solo caso por el monto que su aseguradora generalmente paga a sus proveedores dentro de la red. A veces acordarán un contrato de un solo caso con la tasa de descuento que su médico acepta de las compañías de seguros con las que ya cuenta en la red. O, a veces, pueden acordar un contrato de un solo caso para un porcentaje de los cargos facturados por el proveedor. Cualquiera que sea el acuerdo, asegúrese de que incluya una cláusula de no balance de facturación.

Si todas estas opciones fallan, puede solicitarle a su aseguradora que cubra esta atención fuera de la red utilizando su tasa de coseguro dentro de la red. Si bien esto no evitará la facturación del saldo, al menos su aseguradora pagará un porcentaje más alto de la factura ya que su coseguro por la atención dentro de la red es menor que para la atención fuera de la red.

Si persigue esta opción, tenga un argumento convincente sobre por qué la aseguradora debería tratar esto como dentro de la red. Por ejemplo, no hay cirujanos locales dentro de la red con experiencia en su procedimiento quirúrgico en particular, o las tasas de complicaciones de los cirujanos dentro de la red son significativamente más altas que las de su cirujano fuera de la red.

Fuentes: