Cuando Donald Trump ganó las elecciones presidenciales en noviembre de 2016, el futuro del seguro de salud en los EE. UU. Estaba repentinamente en el limbo, justo cuando las personas comenzaban a acostumbrarse a la Ley de Asistencia Asequible (también conocida como Obamacare).
No hay duda de que la implementación de la ACA tuvo muchos problemas en los últimos años, pero se había arraigado a fines de 2016. Was El cuarto período de inscripción abierta en el mercado individual (dentro y fuera de la bolsa) estaba en marcha . Los empleadores se dirigían a su segundo o tercer año (dependiendo de su tamaño) de cumplir con el mandato del empleador de la ACA. Las personas se estaban acostumbrando a las preguntas sobre la cobertura del seguro médico en sus declaraciones de impuestos, y una sanción potencial para las personas que no tenían seguro durante el año.
La gente se había acostumbrado al hecho de que las condiciones preexistentes ya no son un obstáculo al solicitar un seguro de salud, y al hecho de que para las personas que compran cobertura en el mercado individual, hay subsidios disponibles para compensar el costo, dependiendo de los ingresos (Esto ayudó a nivelar el campo de juego para las personas que compran su propio seguro de salud, ya que las personas con seguro de salud patrocinado por el empleador siempre han tenido subsidios significativos).
Entonces, de repente, todo estaba en el aire. El presidente Trump hizo campaña con la promesa de que revocaría la ley ACA; el sitio web de su campaña dijo: En el primer día de la Administración Trump, le pediremos al Congreso que entregue de inmediato una derogación total de Obamacare.
Los republicanos conservaron su mayoría en la Cámara y el Senado, y han estado presionando para revocar la ACA desde que se promulgó en 2010. Sus esfuerzos anteriores se vieron frustrados por el veto del presidente Obama, pero eso ya no es un obstáculo bajo la administración Trump.
Rechazar el ACA no es tan simple como suena
Tan pronto como comenzó la sesión legislativa de 2017, el Senador Mike Enzi (R, Wyoming), Presidente del Comité de Presupuesto del Senado, presentó una resolución (SCRes 3) para comenzar el proceso de derogación de la ACA utilizando la conciliación presupuestaria. Resolution La resolución de Enzi proporciona instrucciones a cuatro comités para elaborar legislación, incluidas las reducciones de déficit, que se debe informar al Comité de Presupuestos. Ambas cámaras del Congreso habían aprobado S.C.Res 3 para mediados de enero, y los comités del Congreso han estado trabajando en los detalles de la derogación de la legislación desde entonces. Plan El plan republicano del Congreso en ese momento era aprobar el proyecto de conciliación resultante tan pronto como fuera posible. Las expectativas eran que sería similar a H.R.3762, que pasó a principios de 2016 pero fue vetado por el presidente Obama.
Para ser claros, no tienen los votos necesarios para aprobar una derogación completa de la ACA, ya que eso requeriría al menos 60 votos en el Senado para superar una obstrucción. Pero un proyecto de ley de conciliación, uno que solo aborda el gasto federal, puede aprobarse con solo una mayoría simple y no está sujeto a obstrucciones. Un proyecto de ley de reconciliación para cancelar la ACA podría aprobarse con 51 Senadores votando a favor, y hay 52 Senadores Republicanos en 2017. Subsid Los subsidios de prima, los subsidios de distribución de costos y la expansión de Medicaid podrían eliminarse con un proyecto de ley de reconciliación. Lo mismo ocurriría con los impuestos de la ACA, como la multa por mandato del empleador, la multa por mandato individual y cosas como el impuesto al dispositivo médico y el impuesto a Cadillac aún por implementar.
Un proyecto de ley de reconciliación no podría derogar partes de la ACA relacionadas con el gasto, como la cobertura de emisión garantizada (independientemente de su historial médico), beneficios de salud esenciales y permitir que los adultos jóvenes permanezcan en los planes de salud de sus padres hasta la edad 26. Pero si la ACA se declara sin fondos, las partes restantes de la misma no sobrevivirían a menos que se adoptaran medidas legislativas adicionales para estabilizar el mercado de seguros.
¿Qué viene después?
Los republicanos en el Congreso se han movido rápidamente para comenzar el proceso de derogación de la ACA mediante el desfinanciamiento, pero aún no se han fusionado con una propuesta de reemplazo. Numerosas propuestas republicanas para reemplazar la ACA se han introducido en los últimos años, incluida la propuesta A Better Way del presidente de la Cámara de Representantes, Paul Ryan, y la Primera Ley del Paciente de Empoderamiento de Tom Price (HR2300), que adquirió nueva importancia cuando Price nominado para dirigir el HHS bajo la administración Trump (el Senado confirmó su nominación en febrero de 2017).
Las propuestas tienden a tener muchos puntos en común, por lo que tenemos una idea bastante buena de la dirección en la que los republicanos en el Congreso quieren avanzar.
Varios proyectos de ley nuevos se han introducido en las primeras semanas de la sesión legislativa de 2017, generalmente siguiendo muchos de los mismos principios esbozados en las propuestas de reforma de la atención médica republicanas anteriores. Pero ninguno de ellos obtuvo apoyo bipartidista o incluso apoyo total del lado republicano del pasillo.
En resumen, los detalles específicos de lo que podría reemplazar al ACA aún no están disponibles. Algunos estadounidenses están mejor bajo ACA, y algunos están en peores condiciones, pero ninguno de ellos ha tenido la oportunidad de ver exactamente cómo se vería el reemplazo. Y quizás lo más importante de todo es que las industrias de seguros de salud y atención médica no están seguras de lo que vendrá después.
Los líderes del Congreso han dicho desde el principio que no habría ninguna brecha en la cobertura. Aunque han dicho en repetidas ocasiones que su plan es derogar el ACA lo antes posible, no tienen la intención de que la derogación surta efecto de inmediato. Es probable una demora de dos a cuatro años para la aplicación de la derogación, lo que significa que podrían votar para derogar el ACA a principios de mediados de 2017, pero que la derogación entre en vigor entre 2019 y 2021.
El motivo de la implementación de la derogación diferida es brinde a los legisladores la oportunidad de resolver los detalles de una factura de reemplazo, aprobarla y tener tiempo para implementar todas las piezas para que se implementen simultáneamente con la derogación de ACA. El representante Chris Collins (R, Nueva York), que es miembro del equipo de Transición de Trump, dijo a principios de enero de 2017 que la legislación de reemplazo probablemente se presentaría en junio o julio de 2017. Reiteró el hecho de que nada cambiaría la salud planes en 2017 o 2018, pero dijo que la derogación inmediata de la ACA era necesaria porque los legisladores estaban planeando derogar inmediatamente cosas como el impuesto al dispositivo médico, el impuesto de seguro de salud sobre compañías de seguros, el mandato del empleador, el mandato del empleado [refiriéndose al mandato individual] .
El presidente de la Cámara Paul Ryan (R, Wisconsin) ha dicho que espera que la revocación se realice en marzo o abril, pero el presidente Trump, que inicialmente había estado hablando de una derogación para fines de enero, mencionó a principios de febrero que el el voto de derogación podría no suceder hasta 2018.
Lo que se dice a los constituyentes
El mensaje que los republicanos del Congreso han presentado es ciertamente atractivo para muchos estadounidenses:
Derogar el ACA, pero con un marco de tiempo extendido para que la gente no pierda su cobertura mientras espera un reemplazo.
Un plan de reemplazo que los legisladores han prometido será mejor que el ACA (aunque sin ver la legislación actual, la gente simplemente tiene que dar su palabra), y que se programará para surtir efecto simultáneamente con la derogación de Obamacare, sin brecha en el medio. Repe Rechazo inmediato de algunos de los impuestos de la ACA, incluido el mandato del empleador y el mandato individual, los cuales han sido bastante impopulares.
Lo que realmente significa
Ciertamente suena bien. Pero cuando miramos debajo del capó, hay algunas piezas faltantes. La Oficina de Presupuesto del Congreso proyectó que el mandato del empleador de la ACA y las multas de mandato individual, junto con el Impuesto de Cadillac, generaría $ 297 mil millones en ingresos desde 2016 hasta 2025. Esos ingresos se utilizan para ayudar a compensar el costo de la ACA, que incluye el gasto federal en los subsidios premium y la expansión de Medicaid.
- Si esos elementos de la ACA que producen ingresos se eliminan en el futuro cercano, podría seguir siendo un desafío financiero continuar proporcionando los subsidios y la expansión de Medicaid.
- Pero hay otros problemas serios que podrían surgir si el Congreso vota pronto para derogar el ACA (incluso con una implementación retrasada) y luego espera varios meses para introducir legislación de reemplazo. Dos de los más importantes son la desestabilización del mercado de seguro de salud individual y la posibilidad de que una factura de reemplazo nunca pase.
- ¿Qué quiere decir con desestabilización del mercado de seguros de salud individuales?
El período de inscripción abierta para la cobertura de 2017 acaba de finalizar, pero las compañías de seguros médicos ya están muy enfocadas en la planificación para 2018. Para las aseguradoras que deseen ofrecer planes en el mercado facilitado por el gobierno federal (es decir, HealthCare.Gov) en 2018, califique y planifique los diseños deben enviarse antes del 3 de mayo de 2017 en los estados donde el gobierno federal realiza el proceso de revisión de tarifas (Missouri, Oklahoma, Texas y Wyoming) y hasta el 17 de julio en los estados restantes.
Si la legislación de derogación de ACA ya ha pasado en ese punto, pero el reemplazo no se ha presentado y / o aprobado, las compañías de seguros de salud se enfrentarían a una incertidumbre considerable en términos de su planificación a largo plazo.
Es igualmente preocupante para los transportistas si nada sucede en términos de legislación -incluida la legislación de derogación- para el momento en que se deben presentar las tarifas y los planes. Los transportistas saben que todo está en el aire, que la derogación está sobre la mesa, y que el reemplazo es incierto.
Algunos operadores pueden seguir adelante y presentar tarifas y planes para 2018 (lo más probable es con tasas más altas que habrían presentado sin la incertidumbre que actualmente rodea al mercado individual). Pero otros pueden decidir que la incertidumbre es demasiado arriesgada, y simplemente optar por salir de los intercambios o de todo el mercado individual a fines de 2017.
Si se elimina el mandato individual, pero la cobertura aún se va a garantizar -ejemplo en 2018, es fácil ver por qué las aseguradoras pueden negarse a la idea de continuar participando en los intercambios. En ese caso, sería más fácil que nunca que las personas sanas se quedaran sin cobertura, y los grupos de riesgo se inclinarían aún más hacia los afiliados más enfermos, lo que significa que las aseguradoras tendrían que o no participar o participar con primas mucho más altas.
La Administración Trump ha dicho que emitirán regulaciones destinadas a estabilizar el mercado de seguro de salud individual, pero queda por ver si las regulaciones serán suficientes para mantener a las aseguradoras en el mercado para 2018, y para evitar que las primas aumenten drásticamente .
Para la mayoría de las aseguradoras de salud, el mercado individual es una porción muy pequeña de su negocio en general. La mayor parte de su negocio tiende a incluir planes grupales (o actuar como administradores de planes de grupos grandes autoasegurados), planes Medicare Advantage y planes de atención administrada de Medicaid. Salir del mercado individual no es una decisión que tomen a la ligera, pero tampoco es una decisión que perjudique su desempeño general en el largo plazo.
Si no se pasa nunca un reemplazo
El otro problema con la derogación ahora (con una implementación retrasada) y luego trabajar para desarrollar un reemplazo es que el reemplazo nunca podría despegar. Tal vez el Congreso no puede ponerse de acuerdo sobre el diseño del reemplazo, o tal vez no puedan hacer que los números funcionen en términos del gasto gubernamental en el plan de reemplazo.
Tal como lo demuestra el largo y desafiante proceso de debate y aprobación de la ACA en 2009/2010, está claro que conseguir un acuerdo sobre una nueva ley de reforma de la atención médica no será fácil.
¿Y qué pasa si simplemente no pueden obtener nada aprobado en términos de reemplazo? En ese caso, la ley de revocación aún estaría en vigencia, con la implementación completa establecida para 2019 o posterior. Y si no hay nada para reemplazarlo, la desestabilización del mercado descrita anteriormente sería aún más dramática, ya que algunos aspectos de la ACA (como la cobertura de emisión garantizada) seguirían vigentes, mientras que otros (como el mandato individual y los subsidios a las primas) sería eliminado
Entre 20 y 30 millones de personas probablemente perderían su cobertura de seguro si se derogara la ACA y no se reemplazara con algo igualmente sólido. La Oficina de Presupuesto del Congreso estimó en enero de 2017 que 18 millones de personas perderían la cobertura durante el primer año después de que se aprobara un proyecto de ley similar a H.R.3762, y que la cantidad de personas que pierden cobertura crecería a 32 millones en una década.
Trump dice que la legislación será simultánea
En medio del alboroto sobre las dos leyes que se introdujeron con varios meses de diferencia, varios senadores republicanos comenzaron a expresar sus dudas sobre la estrategia. Rand Paul (Kentucky) Lamar Alexander (Tennessee) y Tom Cotton (Arkansas) han dicho que sería mejor retrasar el voto de derogación hasta que el plan de reemplazo esté disponible. Existe una posibilidad pequeña pero creciente de que una ley de derogación inmediata no se apruebe si la legislación de reemplazo no está lista para comenzar al mismo tiempo.
Durante una conferencia de prensa el 10 de enero, Trump dijo que los proyectos de ley para derogar y reemplazar la ACA se presentarían esencialmente al mismo tiempo después de que se confirme que el precio del representante lidera HHS (Price se confirmó el 10 de febrero). Trump elaboró un poco, diciendo: Serán varios segmentos, usted entiende, pero lo más probable es que sea el mismo día o la misma semana, pero probablemente el mismo día. Podría ser la misma hora.
Eso ejerce una presión considerable sobre los legisladores para que se reúnan en torno a un plan de reemplazo lo más rápido posible, pero eso podría ser más fácil decirlo que hacerlo. Por ahora, el futuro de la ACA sigue en el aire. Pero cuando los expertos hablan de que no hay ningún problema con la revocación y demora porque el nuevo plan eventualmente se activaría justo cuando el ACA se está retirando progresivamente, tenga en cuenta que es mucho más complicado que eso.
