Si es nuevo en el seguro de salud, comprende cuánto debe pagar por el costo de sus gastos de atención médica, cuándo tiene que pagarlo y qué parte de la cuenta recibirá su plan de salud. Puede ser confuso De Los deducibles y copagos del seguro médico son ambos tipos de costos compartidos, que se refieren a la manera en que las compañías de seguros médicos dividen el costo de su atención médica con usted.
Entonces, ¿cuál es la diferencia entre el deducible y el copago? Difieren en cuándo tiene que pagar, cuánto tiene que pagar y qué queda para que su plan de salud pague.
¿Qué es un deducible de seguro de salud?
Un deducible es un monto fijo que paga cada año antes de que su seguro de salud entre en vigencia. Una vez que haya pagado su deducible, su plan de salud comenzará a recoger su parte de sus facturas de atención médica. Así es como funciona.
Digamos que su plan tiene un deducible de $ 2,000 y cuenta todos los servicios no preventivos hasta el deducible hasta que se cumpla. Usted contrae la gripe en enero y consulta a su médico. La factura del médico es de $ 200 (después del descuento negociado de su plan de salud). Usted es responsable de la totalidad de la factura ya que no ha pagado su deducible aún este año. Después de pagar la factura del médico de $ 200, le quedan $ 1,800 para seguir con su deducible anual.
En marzo, te caes y te rompes el brazo. La factura después del descuento negociado de su plan de salud es de $ 3,000.
Usted paga $ 1,800 de esa cuenta antes de cumplir con su deducible anual de $ 2,000. Ahora, su seguro de salud entra en acción y lo ayuda a pagar el resto de la factura.
En abril, eliminas tu yeso. La factura es de $ 500. Como ya cumplió con su deducible para el año, ya no tiene que pagar más por su deducible.
Su seguro de salud paga la totalidad de esta factura.
Sin embargo, esto no significa que su seguro de salud pagará la factura completa y no tendrá que pagar nada. Aunque haya terminado de pagar su deducible para el año, es posible que deba un copago o coseguro hasta que haya alcanzado el desembolso máximo de su plan para el año.
Conforme a la ley ACA, en 2018, todos los planes no exentos y no abarrotados tienen que limitar los gastos directos de su bolsillo a no más de $ 7,350 para una persona soltera y $ 14,700 para una familia. La mayoría de los planes de salud limitan los costos de bolsillo de los afiliados a niveles inferiores a estos límites, pero no pueden excederlos.
El límite de gastos de su bolsillo se aplica a toda la atención dentro de la red que se considera un beneficio de salud esencial. Incluye los montos que los afiliados pagan por el deducible, los copagos y el coseguro; una vez que el costo combinado alcanza el desembolso máximo del plan, el miembro no tendrá que pagar nada durante el resto del año (por la atención médicamente necesaria dentro de la red que se considera un beneficio esencial para la salud), independientemente de si de lo contrario, habría requerido un copago o coseguro.
¿Qué es un copago del seguro médico?
Un copago es un monto fijo que paga cada vez que obtiene un tipo particular de servicio de atención médica.
Así es como funciona.
Digamos que su seguro de salud requiere un copago de $ 30 cada vez que visita a su médico de atención primaria, $ 50 cada vez que consulta a un médico especialista y $ 20 cada vez que surta una receta genérica.
Si ve a su PCP el 1 de mayo, le paga $ 30 al médico ese día. Su plan de salud recoge el resto de la factura de esa visita. Cuando regrese a su PCP el 5 de mayo, tiene que pagar otro copago de $ 30. Su plan de salud paga el resto de esa factura, también.
Su PCP lo envía a un especialista. Cuando vea al especialista el 12 de mayo, usted pagará un copago de $ 50 al especialista. Su seguro de salud paga el resto de la factura del especialista.
El monto que usted paga en copagos generalmente
No cuenta para alcanzar su deducible, pero sí cuenta para sus costos totales de desembolso personal para el año (gracias a Obamacare, su máximo de desembolso total es tope cada año). Por lo tanto, si tiene un deducible de $ 2,000 además de varios copagos para consultar a su médico de cabecera o especialista o para que le surtaran una receta, tendría que alcanzar su deducible para tratamientos distintos de los cubiertos por copagos. ¿Lo que es lo mismo? Los montos del deducible y del copago son montos fijos, lo que significa que no cambian en función de cuánto cuesta el servicio de atención médica. Esto está en contraste con otro tipo de costo compartido, coseguro, en el que debe un porcentaje de la factura en lugar de una cantidad fija. Cuando se registra para el seguro de salud, sabe cuánto será su deducible ese año; no varía según el tipo de servicios que reciba o cuán costosos sean esos servicios. Si tiene un deducible de $ 1,000, pagará un deducible de $ 1,000 si su hospitalización cuesta $ 2,000 o $ 200,000. Pero algunos planes tienen un deducible por separado que se aplica a los medicamentos recetados, además del deducible para otros servicios médicos. Y Medicare Parte A tiene un deducible que se aplica a un período de beneficios en lugar de un año calendario. Pero sigue siendo un monto fijo predeterminado que se aplica independientemente de cuánto cuesta la atención médica.
También sabe cuándo se inscribe en un seguro de salud cuáles son los requisitos de copago de su plan de salud, ya que también son un monto fijo. Cuando consulte a un especialista, si su plan de salud requiere un copago de $ 50 para ver a un especialista, deberá $ 50 si la factura del especialista es de $ 100 o $ 1000 (siempre que el especialista esté en la red de su plan de salud y cumpla con cualquier autorización previa o requisitos de referencia que tiene su plan de salud).
El copago y el deducible también son similares porque, gracias a la Affordable Care Act, en los Estados Unidos ciertos servicios de atención médica preventiva no están sujetos a copagos ni a los deducibles de su plan de salud (a menos que tenga un plan de derechos adquiridos). Si ve al médico para una visita preventiva de atención médica, incluso si no ha pagado un centavo por su deducible anual, no pagará nada por su deducible por esa visita. Tampoco pagará un copago por esa visita (tenga en cuenta que algunos servicios que podrían ofrecerse durante una visita preventiva no estarán necesariamente cubiertos en su totalidad, ya que los mandatos de atención preventiva solo requieren que ciertos beneficios de atención preventiva estén cubiertos en su totalidad. Consulte con su aseguradora antes de programar una visita de atención preventiva para asegurarse de comprender qué está cubierto y qué no.
¿Qué es diferente?
El deducible generalmente es la cantidad que debe pagar y la frecuencia con la que debe pagarla. Los deducibles generalmente son mucho más grandes que los copagos, pero solo debe pagarlos una vez al año (a menos que tenga Medicare, en cuyo caso el deducible se aplica a cada período de beneficios en lugar de seguir el año calendario). Una vez que haya cumplido con su deducible para el año, no tiene que volver a pagar hasta el próximo año.
Pero los copagos están en curso. Continúa pagando copagos cada vez que obtiene un servicio de atención médica que los requiere, sin importar cuántos copagos haya pagado durante el año. La única forma de que deje de pagar los copagos es si ha alcanzado el máximo de desembolso directo de su plan de salud para el año. Llegar al máximo de gastos de su bolsillo es inusual para la mayoría de las personas, y solo ocurre cuando ha tenido gastos de atención médica realmente altos ese año.
Cómo funcionan juntos
Conozca cómo interactúan su deducible y copago en ¿Los copagos cuentan para su deducible de seguro de salud? y ¿Qué cuenta para su deducible de seguro de salud?
