Comprensión de su plan de medicamentos Formulario de medicamentos

Un formulario de medicamentos es una lista de medicamentos recetados, tanto genéricos como de marca, que su plan de salud prefiere. Su plan de salud solo puede pagar los medicamentos incluidos en esta lista de preferidos. Además, los planes de salud solo pagarán los medicamentos que hayan sido aprobados para su venta por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA).

El propósito del formulario de su plan de salud es guiarlo hacia los medicamentos menos costosos que son suficientemente efectivos para tratar su condición de salud.

Usted pagará más si usted y su médico eligen un medicamento que no está cubierto en el formulario de su plan de salud.

Los planes de salud con frecuencia les piden a los médicos que prescriban medicamentos incluidos en el formulario siempre que sea posible. Muchos planes de salud revisan si un médico usa o no el formulario del plan de salud. De lo contrario, el plan de salud puede comunicarse con el médico y alentarla a usar medicamentos en el formulario.

Consejo de Dr. Mike: si no comprende los beneficios de medicamentos de su plan, se sorprenderá cuando tenga que pagar el costo total de venta minorista de su receta.

¿Quién elige los medicamentos en el formulario?

En la mayoría de los planes de salud, el formulario es desarrollado por un comité de farmacia y terapéutica compuesto por farmacéuticos y médicos de diversas especialidades médicas.

El comité revisa los medicamentos nuevos y existentes y selecciona los medicamentos que se incluirán en el formulario del plan de salud en función de la seguridad y qué tan bien funcionan.

El comité luego selecciona los medicamentos más rentables en cada clase terapéutica. Una clase terapéutica es un grupo de medicamentos que tratan una condición de salud específica o que funcionan de cierta manera. Por ejemplo, los antibióticos se utilizan para el tratamiento de infecciones.

En virtud de las reformas de la Affordable Care Act, los planes individuales y de grupos pequeños deben incluir al menos un medicamento de cada categoría y clase de la Farmacopea de EE. UU. O el mismo número de medicamentos en cada categoría y clase de USP como plan de referencia del estado , lo que sea mayor.

Generalmente, el formulario se actualiza anualmente, aunque está sujeto a cambios durante el año. Algunos cambios dependen de la disponibilidad de nuevos medicamentos, y otros ocurren si la FDA considera que un medicamento no es seguro.

¿Qué es un copago?

El copago es su parte del costo de una receta, cuando se designa como una cantidad fija en dólares. Por ejemplo, si su plan cubre medicamentos del Nivel 1 con un copago de $ 20 y medicamentos del Nivel 2 con un copago de $ 40, esos son los montos que pagará cuando surta una receta, y el costo restante es pagado por su plan de salud.

¿Qué es el coseguro?

Si su plan de salud usa un coseguro para la cobertura de medicamentos recetados (muy común para los medicamentos del Nivel 4 y superiores), significa que pagará un porcentaje del costo del medicamento, en lugar de un monto de copago fijo. Entonces, si un medicamento de Nivel 4 cuesta $ 1,000 y su plan tiene un coseguro de 30 por ciento para el Nivel 4, eso significa que usted será responsable de pagar $ 300 del costo cuando surta la receta.

Para algunas afecciones, como MS, por ejemplo, todos los medicamentos disponibles se consideran medicamentos especializados, lo que significa que generalmente se encuentran en el Nivel 4 o superior, y a menudo se aplica el coseguro. El resultado puede ser un costo compartido muy alto para el asegurado, pero los límites totales de desembolso directo impuestos por la ACA resultan en que el plan de salud eventualmente obtenga el 100% del costo, una vez que el miembro cumple con su límite de costo compartido para el año.

¿Qué es un nivel de formulario?

Los medicamentos en un formulario generalmente se agrupan en niveles, y su copago o coseguro está determinado por el nivel en el que se encuentra su medicamento. Un formulario típico de medicamentos incluye cuatro o cinco niveles. El nivel más bajo tendrá el costo compartido más bajo, mientras que los medicamentos del nivel más alto tendrán el costo compartido más alto.

El Nivel 1 tiene el copago más bajo y generalmente incluye medicamentos genéricos.

El Nivel 2 tiene un copago más alto que el nivel 1 y puede incluir genéricos no preferidos y / o medicamentos de marca preferidos.

El Nivel 3 tiene un copago aún mayor y puede incluir medicamentos de marca preferidos o no preferidos.

Nivel 4 y 5Dependiendo del plan, sus medicamentos de mayor costo generalmente estarán en el Nivel 4 o 5. Su plan de salud puede colocar un medicamento en el nivel superior porque es nuevo y aún no se ha demostrado que sea seguro o efectivo. O bien, el medicamento puede estar en el nivel superior porque hay un medicamento similar en un nivel inferior del formulario que puede brindarle el mismo beneficio a un costo menor. Los medicamentos especializados están incluidos en el nivel más alto. Los medicamentos en el nivel superior generalmente están cubiertos con un coseguro en lugar de un copago, por lo que los costos de su bolsillo en este nivel podrían ser bastante altos.

Para algunos de estos medicamentos, su plan de salud puede haber negociado con una compañía farmacéutica para obtener un precio más bajo. A cambio, su plan de salud designa el medicamento como un medicamento preferido y, por lo tanto, lo pone a disposición en un nivel inferior, lo que resulta en un costo compartido más bajo para usted.

Su plan de salud también puede proporcionarle una lista de medicamentos que no están cubiertos y por los cuales debe pagar el precio total de venta minorista. Esta lista puede incluir medicamentos experimentales, medicamentos de venta libre y los llamados medicamentos de estilo de vida, como los que se usan para tratar la disfunción eréctil o la pérdida de peso.

¿Tienen los Formularios Restricciones?

La mayoría de los formularios del plan de salud tienen procedimientos para limitar o restringir ciertos medicamentos. Esto se hace para alentar a su médico a usar ciertos medicamentos de manera apropiada, así como para ahorrar dinero al evitar el uso excesivo de medicamentos. Algunas restricciones comunes incluyen:

Autorización previa: un proceso por el cual su médico debe obtener la aprobación de su plan de salud para que pueda obtener cobertura para un medicamento en el formulario. Muy a menudo, estos son medicamentos que pueden tener un problema de seguridad, tienen un alto potencial de uso inapropiado o tienen alternativas de menor precio en el formulario.

Dosificación de atención de calidad: process un proceso en el cual su plan de salud verifica los medicamentos recetados antes de que se llenen para garantizar que la cantidad y la dosificación concuerden con las recomendaciones de la FDA Terapia escalonada:

Un proceso en el que su plan de salud requiere que usted Primero intente con un determinado medicamento para tratar su problema de salud antes de usar otro medicamento para esa afección. Por lo general, el primer medicamento es menos costoso. ¿Hay excepciones a estas reglas?

Su plan de salud puede hacer una excepción para varias situaciones:

Le pide al plan que cubra un medicamento que no está en el formulario.

  • Le pide al plan que suspenda las restricciones de cobertura o los límites de su medicamento.
  • Le pide al plan que proporcione el medicamento con un copago más económico.
  • En general, su plan de salud considerará estas excepciones si la falta de cobertura de su medicamento podría hacer que use un medicamento menos efectivo o que tenga un evento médico dañino.

Si su solicitud de excepción es rechazada, tiene derecho a apelar esa decisión. Todos los planes de salud tienen un proceso de apelación, que puede incluir personas imparciales que no están empleadas por el plan. Además, si se rechaza su apelación, puede optar por que su médico le recete el medicamento, pero usted será responsable del cargo total del medicamento.

Algunos consejos del Dr. Mike

Conozca el formulario de su plan de salud

Todos los planes de salud tienen diferentes formularios, y es importante que comprenda el formulario de su plan. Cuando se inscribió, debería haber recibido un folleto que describe el formulario y una lista de todos los medicamentos aprobados, junto con una explicación de los copagos y / o coseguro del nivel. También puede acceder al formulario de su plan en línea. Si no ha recibido un formulario, llame al número de servicio al cliente que figura en su tarjeta de medicamentos para solicitarlo.
Hable con su médico

Si necesita una receta, hable con su proveedor de atención médica sobre la prescripción de un medicamento genérico o un medicamento de marca preferida si es apropiado para su condición de salud.
Elija su plan de salud con prudencia

Si tiene una opción de planes de salud y necesita medicamentos para una enfermedad crónica, debe consultar los diferentes formularios y elegir un plan que cubra sus medicamentos.
Actualizado por Louise Norris.

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