El período sin cobertura, o brecha de cobertura, es una de las partes más controvertidas del beneficio de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare y preocupa a muchas personas que se han unido a un plan de medicamentos Parte D. La buena noticia es que se está reduciendo constantemente y para 2020, pagará el mismo 25 por ciento por los medicamentos que paga una vez que alcanza su deducible (si tiene uno).
Golpear el agujero del donut
Aunque todos los planes de medicamentos recetados deben explicar la brecha de cobertura en su literatura y publicidad, sorprenden a muchos inscriptos cuando pasan abruptamente de hacer copagos o pagar el 25% de los costos de los medicamentos a pagar un monto mucho mayor porcentaje una vez que ingresan al período sin cobertura.
Sin embargo, no todos en Medicare entrarán en la brecha de cobertura y si usted califica para recibir ayuda adicional para pagar los costos de la Parte D de Medicare, tampoco caerá en el período sin cobertura.
Cómo funciona el Donut Hole
Este es el plan estándar de medicamentos recetados Parte D requerido por Medicare en 2018:
- Si se inscribe en un plan de medicamentos recetados de Medicare, es posible que tenga que pagar hasta los primeros $ 405 de los costos de sus medicamentos, dependiendo de su plan. Esto se conoce como el deducible. Algunos planes no tienen deducible.
- Durante la fase de cobertura inicial (después de alcanzar el deducible, suponiendo que el plan tenga un deducible), usted paga un copago o coseguro y su plan de medicamentos Parte D paga su parte por cada medicamento cubierto hasta su monto combinado (incluido su deducible) alcanza $ 3,750.
- Una vez que usted y su plan de medicamentos de la Parte D hayan gastado $ 3,750 para medicamentos cubiertos, estará en el período sin cobertura (ya que también se cuenta el monto que paga su plan, usted personalmente no habrá gastado tanto en gastos de bolsillo los costos de los medicamentos en el momento en que llegue al período sin cobertura). Antes de 2011, tenía que pagar el costo total de sus medicamentos con receta mientras estaba en el período sin cobertura. Sin embargo, a partir de 2011, comenzó a aplicarse un descuento para el costo de los medicamentos mientras los inscritos estaban en el período sin cobertura. En 2018, usted no paga más del 35 por ciento del costo de un medicamento con receta de marca cubierto mientras está en el período sin cobertura, y el 44 por ciento del costo de los medicamentos genéricos cubiertos.
- El período sin cobertura continúa hasta que el costo total de su bolsillo alcance los $ 5,000. Este monto anual de gastos de bolsillo incluye sus montos anuales de deducible, copago y coseguro, y también incluye el descuento del fabricante sobre los medicamentos que recibe mientras está en la brecha de cobertura (por lo tanto, aunque pague el 35% del costo de los medicamentos de marca mientras está en el período sin cobertura en 2018, el 85 por ciento del costo del medicamento se cuenta para los costos de su bolsillo, lo que le ayudará a salir del período sin cobertura más pronto).
- Cuando su gasto en medicamentos alcanza los $ 5,000, el período sin cobertura finaliza y su plan de medicamentos paga la mayoría de los costos de sus medicamentos cubiertos durante el resto del año. A continuación, será responsable de un pequeño copago ($ 3.35 o $ 8.35, dependiendo de si el medicamento es genérico / preferido de marca o no preferido) o coseguro (5 por ciento del costo), lo que sea mejor. Este nivel, cuando solo está pagando una parte muy pequeña de los costos de sus medicamentos, se conoce como cobertura catastrófica.
Los gastos descritos anteriormente solo incluyen el costo de los medicamentos recetados. No incluyen la prima mensual que paga por el plan de medicamentos con receta.
La cobertura puede diferir dependiendo de su plan
Es importante entender que su plan de medicamentos recetados de la Parte D puede diferir del plan estándar de Medicare solo si el plan le ofrece un mejor beneficio. Por ejemplo, su plan puede eliminar o reducir el monto del deducible. Y su plan puede pagar medicamentos genéricos o de marca preferida en el intervalo de cobertura.
Reforma de salud y Medicare Parte D
La Sección 3301 de la Affordable Care Act, promulgada el 23 de marzo de 2010, hace cambios a la Parte D de Medicare para reducir sus costos de bolsillo cuando llega al período sin cobertura, incluyendo:
- En 2010, si tuvo gastos en la brecha de cobertura, debería haber recibido un reembolso de $ 250 de Medicare.
- A partir de 2011, si llegó al período sin cobertura, se le otorgó un descuento del 50 por ciento sobre el costo total de los medicamentos de marca mientras se encontraba en la brecha.
- Medicare comenzó a introducir progresivamente descuentos adicionales en el costo de los medicamentos genéricos y de marca a partir de 2012. A partir de 2018, usted paga el 35 por ciento del costo de los medicamentos de marca mientras se encuentra en el período sin cobertura, y el 44 por ciento del costo de los medicamentos genéricos.
Para 2020, en lugar de pagar el 100% de los costos de sus medicamentos recetados, su responsabilidad será del 25%, ya sea de marca o genérica.
Ejemplos de la Parte D de Medicare
Para comprender mejor cuánto le pueden costar los medicamentos recetados en Medicare D, estos son algunos ejemplos:
Charley Smith
Charley Smith toma tres medicamentos para tratar su presión arterial alta y colesterol alto. Estos medicamentos le costarán alrededor de $ 1,200 en 2018. Charley se está cambiando a un plan de medicamentos recetados de Medicare que tiene una prima baja y ofrece el beneficio estándar de medicamentos de Medicare, incluido un deducible y sin cobertura de medicamentos en el período sin cobertura.
Esto es lo que costarán sus medicamentos recetados en el plan que ha seleccionado:
- Charley pagará un deducible de $ 405.
- Entonces pagará el 25% (coseguro) del costo restante de $ 795 de sus medicamentos ($ 1200 — $ 405 = $ 795). Su costo adicional de bolsillo durante este período de cobertura inicial será de $ 199. ($ 795 x 25 por ciento = $ 199).
- Dado que Charley no alcanzó el límite de cobertura inicial de $ 3,750, no ingresará al período sin cobertura.
El costo anual total estimado de gastos de medicamentos recetados de Charley con su plan Medicare Parte D será de $ 405 (deducible) + $ 199 (su participación del 25 por ciento en su cobertura de medicamentos) = $ 604 (más sus primas mensuales para el plan Parte D de Medicare )
Mary Jones
Mary Jones toma tres medicamentos para tratar su diabetes tipo 2, presión arterial alta y colesterol alto, todos medicamentos de marca. Estos medicamentos le costarán unos $ 4,500 en 2018. Mary se unió a un plan de medicamentos recetados de Medicare que ofrece el beneficio estándar de medicamentos de Medicare, incluido un deducible y sin cobertura para medicamentos genéricos en el período sin cobertura.
Esto es lo que costarán sus medicamentos recetados en el plan que ha seleccionado:
- Mary pagará un deducible de $ 405.
- Luego, pagará el 25% del costo de sus medicamentos por los siguientes $ 3,345 en medicamentos (ese es el límite de $ 3,750 menos el deducible de $ 405) hasta que alcance el período sin cobertura. Su costo adicional de bolsillo durante este período de cobertura inicial será de aproximadamente $ 836 (desde $ 3,345 por 25 por ciento = $ 836.25).
- Dado que María llegó a $ 3,750 en gastos de medicamentos ($ 405 + $ 3,345 = $ 3,750), ingresará en el período sin cobertura. Antes de 2011, Mary habría sido responsable del 100% de sus costos en este momento. Sin embargo, dado que todos los medicamentos de Mary son nombres de marca, solo tendrá que pagar el 35% de los costos de los medicamentos mientras se encuentre en el período sin cobertura. Ella necesita acumular otros $ 1,250 en costos de medicamentos antes de salir del período sin cobertura, pero tanto sus propios costos (35 por ciento del costo de los medicamentos) como el descuento del 50 por ciento que brinda el fabricante contarán para alcanzar esos $ 1,250. Por lo tanto, aunque eso costará aproximadamente $ 1,470 en costos totales de medicamentos ($ 1,250 divididos por 85 por ciento), Mary solo tendrá que pagar aproximadamente $ 515 de su propio bolsillo mientras se encuentre en el período sin cobertura (35 por ciento de los $ 1,470). El costo anual total estimado de gastos de medicamentos con receta de Mary para el año con su plan de la Parte D de Medicare será de $ 405 (deducible) + $ 836 (su participación del 25% en su cobertura de medicamentos antes del período sin cobertura) + $ 515 (lo que ella tiene para pagar mientras está en el período sin cobertura) = $ 1,756 (más sus primas mensuales para el plan de la Parte D de Medicare).
