Si es nuevo en el seguro de salud, debe comprender siete conceptos básicos para evitar desagradables sorpresas financieras. Si no comprende estos conceptos clave, no podrá elegir un plan de salud sabiamente ni utilizar su seguro de salud de manera efectiva.
Costo compartido
Su compañía de seguro médico no pagará todos sus gastos de atención médica cubiertos. Usted es responsable de pagar parte de sus facturas de atención médica, incluso cuando tiene seguro de salud.
Esto se conoce como costo compartido porque usted comparte el costo de su atención médica con su compañía de seguro médico.
Los tres mecanismos de participación en los costos más comunes son los deducibles, los copagos y el coseguro. Algunos planes de salud usan las tres técnicas, mientras que otros solo pueden usar uno o dos. Si no comprende los requisitos de participación en los costos de su plan de salud, no puede saber cuánto tendrá que pagar por un servicio de atención médica dado.
El deducible es lo que debe pagar cada año antes de que su cobertura de seguro de salud comience a funcionar completamente y comience a pagar su parte. Por ejemplo, si tiene un deducible de $ 1,000, debe pagar los primeros $ 1,000 de sus facturas de atención médica antes de que su compañía de seguro médico comience a pagar. Una vez que haya pagado $ 1,000 por sus gastos de atención médica, habrá alcanzado el deducible ese año y no tendrá que pagar ningún deducible hasta el próximo año.
Gracias a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, su compañía de seguro médico ahora tiene que pagar su atención médica preventiva sin que primero tenga que pagar el deducible.
Esto significa que pagará por cosas como su examen físico anual y mamografía de detección incluso si aún no ha alcanzado su deducible. Sin embargo, esguince su tobillo o contrae la gripe y tendrá que alcanzar su deducible antes de que su aseguradora pague.
Obtenga más información sobre los deducibles en Deducible: qué es y cómo funciona.
Los copagos son un monto pequeño y fijo que paga cada vez que obtiene un tipo particular de servicio de atención médica. Por ejemplo, es posible que tenga un copago de $ 40 para ver a un médico. Esto significa que cada vez que ve al médico, usted paga $ 40 si la factura del médico es de $ 60 o $ 600. Su compañía de seguros paga el resto.
El coseguro es un porcentaje de la factura que paga cada vez que obtiene un tipo particular de servicio de atención médica. Por ejemplo, si tiene un 30% de coseguro por hospitalización y su factura hospitalaria es de $ 10,000, pagará $ 3,000; su compañía de seguros pagará $ 7,000.
Obtenga más información sobre los copagos y el coseguro, los pros y los contras de cada uno, y las desagradables sorpresas a tener en cuenta en ¿Cuál es la diferencia entre el copago y el coseguro?
El gasto máximo de desembolso personal es punto en el que puede dejar de sacar dinero de su propio bolsillo para pagar los deducibles, los copagos y el coseguro. Una vez que haya pagado lo suficiente como deducible, copago y coseguro para igualar el máximo de bolsillo de su plan de salud, su aseguradora de salud comenzará a pagar el 100% de sus gastos de atención médica cubiertos durante el resto del año. Al igual que el deducible, el dinero que pagó para reintegros máximos de desembolso al comienzo de cada año.
Obtenga más información sobre el desembolso máximo en Máximo de gastos de su bolsillo: cómo funciona y por qué tener cuidado.
Redes de proveedores
La mayoría de los planes de salud tienen proveedores de servicios de atención médica que han llegado a un acuerdo con el plan de salud para proporcionar servicios a precios de descuento. Juntos, estos proveedores de servicios de atención médica se conocen como la red de proveedores del plan de salud. Una red de proveedores incluye no solo médicos, sino también hospitales, laboratorios, centros de terapia física, instalaciones de rayos X e imágenes, compañías de atención domiciliaria, hospicios, empresas de equipos médicos, centros de cirugía ambulatoria, centros de atención de urgencia, farmacias y una gran cantidad de otros servicios. Tipos de proveedores de servicios de atención médica.
Los proveedores de atención médica se denominan dentro de la red si forman parte de la red de proveedores de su plan de salud y fuera de la red si no forman parte de la red de proveedores de su plan.
Su plan de salud desea que use proveedores dentro de la red y ofrece incentivos para que lo haga. Algunos planes de salud, generalmente HMO y EPO, no pagarán nada por la atención que reciba de proveedores de atención médica fuera de la red. Usted paga la factura completa si sale fuera de la red.
Otros planes de salud, generalmente PPO y planes POS, pagan una parte del costo de la atención que recibe de proveedores fuera de la red, pero menos de lo que pagan si usa un proveedor dentro de la red. Por ejemplo, mi PPO requiere un copago de $ 45 para ver a un médico especialista de la red, pero un 50% de coseguro si en su lugar consulto a un especialista fuera de la red. En lugar de pagar $ 45 para ver a un cardiólogo dentro de la red, podría terminar pagando $ 200- $ 300 para ver a un cardiólogo fuera de la red, dependiendo del monto de la factura.
Autorización previa
La mayoría de los planes de salud no le permitirán obtener los servicios de atención médica que desee, cuando y donde lo desee. Debido a que su plan de salud paga al menos una parte de la factura, querrá asegurarse de que realmente necesita la atención médica que recibe y de que la obtiene de una manera razonablemente económica.
Uno de los mecanismos que las aseguradoras de salud usan para lograr esto es un requisito de autorización previa. Si su plan de salud tiene uno, significa que debe obtener el permiso del plan de salud antes de obtener un tipo particular de servicio de atención médica. Si no obtiene el permiso primero, el plan de salud se negará a pagar y usted tendrá que pagar la factura.
Aunque con frecuencia los proveedores de atención médica recibirán servicios preautorizados por usted automáticamente, es en última instancia
Su responsabilidad asegurarse de que todo lo que necesita ser preautorizado haya sido autorizado previamente. Después de todo, tú eres el que termina pagando si se omite este paso, por lo que el dinero literalmente se detiene contigo. Requisito de autorización previa: por qué tener cuidado.
Reclamos
Su compañía de seguro médico no puede pagar facturas que desconoce. Un reclamo de seguro médico es la forma en que se notifica a muchos planes de salud sobre una factura de atención médica. En la mayoría de los planes de salud, si usa un proveedor dentro de la red, ese proveedor enviará automáticamente el reclamo a su aseguradora de salud. Sin embargo, si utiliza un proveedor fuera de la red, es posible que usted sea el responsable de presentar el reclamo.
Incluso si no cree que su plan de salud pagará nada por un reclamo, debe presentarlo de todos modos. Por ejemplo, si no cree que su plan de salud pagará porque aún no ha alcanzado su deducible, debe presentar el reclamo para que el dinero que está pagando se acredite a su deducible. Si su plan de salud no sabe que ha gastado $ 300 en tratamiento por un esguince de tobillo, no puede acreditar esos $ 300 para su deducible.
Además, si tiene una cuenta de gastos flexible que le reembolsa los gastos de atención médica no pagados por su seguro de salud, la FSA no le reembolsará hasta que pueda demostrar que su aseguradora de salud no pagó. La única forma en que puede mostrar esto es presentar el reclamo a su asegurador.
Primas
El dinero que paga para comprar un seguro de salud se llama prima del seguro de salud. En general, debe pagar las primas del seguro de salud todos los meses. Si no paga ese mes, es probable que le cancelen la cobertura de su seguro de salud.
Algunas veces no paga la prima mensual completa usted mismo. Esto es común cuando obtiene su seguro de salud a través de su trabajo. Se saca una parte de la prima mensual de cada uno de sus cheques de pago, pero su empleador también paga una parte de la prima mensual. Esto es útil, ya que no está asumiendo toda la carga usted mismo, pero hace que sea más difícil comprender el verdadero costo y valor de su seguro de salud.
Si compra su seguro de salud en el intercambio de seguro médico de la Ley de Atención Asequible de su estado, puede solicitar un subsidio gubernamental para ayudarlo a pagar sus primas mensuales. Los subsidios se basan en sus ingresos y se pagan directamente a su compañía de seguro médico para que su parte de la prima mensual sea más asequible. Obtenga más información acerca de los subsidios de seguro médico de la Ley de Atención Médica Asequible en ¿Puedo obtener ayuda para pagar el seguro de salud?
Inscripción abierta e inscripción especial
No puede inscribirse en un seguro de salud cuando lo desee; solo se le permite inscribirse en un seguro de salud en ciertos momentos. Esto es para evitar que las personas intenten ahorrar dinero esperando hasta que estén enfermos para comprar un seguro de salud.
Puede inscribirse en un seguro de salud durante el período de inscripción abierta. La mayoría de los empleadores tienen un período de inscripción abierta una vez al año, comúnmente en otoño. Medicare tiene un período de inscripción abierta cada otoño. Los intercambios de seguro de salud de la Ley de Atención Médica Asequible también tienen un período de inscripción abierta una vez al año. Si no se inscribe en un seguro de salud durante el período de inscripción abierta, tendrá que esperar hasta el próximo período de inscripción abierta, generalmente un año después, para su próxima oportunidad.
Una excepción a esta regla, desencadenada por ciertos eventos, es un período de inscripción especial. Un período de inscripción especial es un período breve en el que se le permite inscribirse en un seguro de salud, incluso si no se trata de una inscripción abierta. Los períodos de inscripción especiales generalmente se activan cuando pierde su seguro de salud actual o cuando cambia el tamaño de la familia. Por ejemplo, si pierde su trabajo y, por lo tanto, su seguro de salud basado en el trabajo, se generaría un período de inscripción especial en el intercambio de seguro de salud de su estado que le da 30-60 días para inscribirse en un plan de salud basado en el intercambio, aunque no sea inscripción abierta.
Obtenga más información sobre los períodos de inscripción especial, cómo funcionan y qué los desencadena en ¿Qué es un período de inscripción especial?
