Cómo Obamacare cambió el seguro de salud patrocinado por el empleador

Debido a que muchas de las disposiciones de la Ley de Asistencia Asequible se aplican al mercado individual, el mercado de seguros auspiciado por el empleador algunas veces queda fuera de la discusión. Pero el seguro de salud patrocinado por el empleador es con mucho la forma más común de cobertura en los EE. UU. Solo el 6% de los estadounidenses tenía cobertura comprada en el mercado individual en 2014, en comparación con el 49% que tenía cobertura de un empleador.

El mercado de seguro de salud individual es muy diferente hoy de lo que era antes de que se implementara la Ley de Asistencia Asequible (también conocida como Obamacare). Y aunque los cambios no han sido tan pronunciados en el mercado de seguro de salud patrocinado por el empleador (particularmente el mercado de grupos grandes), hay numerosos aspectos de la ACA que se aplican a los planes de salud que la gente obtiene a través de sus empleadores.

Los grandes empleadores están obligados a ofrecer cobertura

Antes de 2014, no había ningún requisito de que los empleadores ofrecieran seguro de salud a sus empleados. La gran mayoría de los grandes empleadores ofrecen cobertura, pero esa fue su elección. La disposición de responsabilidad compartida del empleador de la ACA (mandato del empleador) requiere que los empleadores con 50 o más empleados equivalentes a tiempo completo ofrezcan un seguro médico asequible a sus empleados que trabajen al menos 30 horas a la semana.

Se suponía que el requisito entraría en vigor para todos los grandes empleadores a partir de 2014, pero se retrasó hasta 2015 para los empleadores con 100 o más empleados, y hasta 2016 para los empleadores con 50 — 99 empleados.

El mandato del empleador significa que los empleadores deben proporcionar cobertura que cumpla con el valor mínimo y se considere asequible para el empleado. Sin embargo, el problema familiar significa que, en algunos casos, la cobertura puede no ser asequible para los dependientes de los empleados.

Todos los planes deben limitar los costos de bolsillo

En 2016, todos los planes de salud no protegidos deben limitar los costos de su bolsillo a $ 6,850 para una persona y $ 13,700 para una familia.

Y los planes familiares deben tener máximos de bolsillo individuales que no superen los $ 6,850. La disposición para limitar los gastos de su bolsillo se aplica tanto a los planes grupales como a los planes individuales, siempre que no estén protegidos (planes que ya estaban en vigencia cuando se firmó la ley ACA el 23 de marzo de 2010).

No hay límites en dólares para beneficios de salud esenciales

La ACA definió diez beneficios de salud esenciales que deben cubrir todos los nuevos planes individuales y de grupos pequeños (en la mayoría de los estados, el grupo pequeño se define como hasta 50 empleados). Si trabaja para un empleador con no más de 50 empleados y su empleador se inscribió en el plan desde enero de 2014, su plan de salud cubre los beneficios de salud esenciales sin límites en dólares sobre cuánto pagará el plan por esos beneficios en un año o más todo el tiempo que tiene la cobertura

Si trabaja para un gran empleador (en la mayoría de los estados, más de 50 empleados, pero en algunos estados, más de 100 empleados), es posible que su plan de salud no cubra todos los beneficios de salud esenciales, ya que no se requiere hacerlo bajo el ACA. Pero para cualquier beneficio de salud esencial que cubra el plan, no puede imponer un límite anual o vitalicio en dólares sobre cuánto pagará el plan por esos beneficios (la mayoría de los planes de grupos grandes cubren la mayoría de los beneficios de salud esenciales, especialmente ahora que los grandes los planes grupales deben proporcionar un valor mínimo). La prohibición de los máximos de beneficios de por vida para los beneficios de salud esenciales se aplica incluso a los planes protegidos. Y la prohibición de los máximos de beneficios anuales para los beneficios de salud esenciales se aplica a los planes patrocinados por el empleador exentos. Sin suscripción médica en planes de grupos pequeños

Antes de 2014, las aseguradoras podían basar la prima de un pequeño grupo en el historial médico general del grupo, aunque algunos estados limitaban o prohibían esta práctica. Desde 2014, la ACA ha prohibido a las aseguradoras de salud utilizar el historial médico de un grupo pequeño para determinar las primas. En la mayoría de los estados, esto se aplica a los empleadores con 50 o menos empleados.

Todos los planes incluyen cobertura de maternidad

Desde 1978, los planes de salud patrocinados por el empleador en los EE. UU. Deben incluir la cobertura de maternidad si el empleador tenía 15 o más empleados y optaron por ofrecer un seguro de salud. Y en 19 estados, existían regulaciones antes de la ACA que requerían cobertura de maternidad en planes de grupos pequeños, incluso cuando el empleador tenía menos de 15 empleados.

Pero la atención de maternidad es uno de los beneficios de salud esenciales de ACA, lo que significa que se ha incluido en todos los nuevos planes individuales y de grupos pequeños vendidos desde 2014. Eso llenó las lagunas en los estados donde los planes de grupos muy pequeños (menos de 15 empleados) no t debe cubrir la atención de maternidad antes de 2014. No existe un mandato del empleador para los empleadores con menos de 50 empleados. Pero si los grupos pequeños eligen ofrecer cobertura a sus empleados, ahora el plan incluirá atención de maternidad en todos los estados.

Los períodos de espera no pueden exceder los 90 días

Una vez que se determina que un empleado es elegible para cobertura bajo un plan patrocinado por un empleador, el período de espera para comenzar la cobertura no puede exceder 90 días (se aplican otras reglas en casos donde los empleados horas o recibir una clasificación de trabajo particular para ser determinado elegible para la cobertura).

Los niños pueden permanecer en el plan de los padres hasta los 26 años

Desde 2010, todos los planes de salud deben permitir que los niños permanezcan en el plan de los padres hasta que cumplan 26. Esto se aplica a los planes patrocinados por el empleador, así como a los planes individuales, y también se aplica a planes protegidos. No es obligatorio que los adultos jóvenes sean estudiantes o que dependan financieramente de sus padres para permanecer en su plan de seguro médico.

La atención preventiva está cubierta de forma gratuita

La atención preventiva es uno de los beneficios de salud esenciales que se cubren en todos los planes individuales y de grupos pequeños en virtud de la ACA. Pero también se requiere que esté cubierto en planes de grupos grandes y planes autoasegurados que utilizan un administrador externo (los planes protegidos están exentos del mandato de atención preventiva). Existe una extensa lista de servicios que están cubiertos sin costo para el paciente bajo el mandato de cuidado preventivo de la ACA.

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