La selección adversa en el seguro médico ocurre cuando las personas más enfermas, o aquellas que presentan un mayor riesgo para la aseguradora, compran un seguro médico mientras que las personas más sanas no lo compran. La selección adversa también puede ocurrir si las personas más enfermas compran más seguro de salud o planes de salud más robustos, mientras que las personas más sanas compran menos cobertura.
La selección adversa pone a la aseguradora en un mayor riesgo de perder dinero a través de las reclamaciones de lo que había predicho.
Eso daría lugar a primas más altas, lo que, a su vez, daría lugar a una selección más adversa, ya que las personas más sanas optan por no comprar una cobertura cada vez más costosa. Si se permitiera que la selección adversa continuara sin control, las compañías de seguro de salud dejarían de ser rentables y, finalmente, cerrarían.
Cómo funciona la selección adversa
Aquí hay un ejemplo extremadamente simplificado. Digamos que una compañía de seguros de salud estaba vendiendo una membresía de un plan de salud por $ 500 por mes. Los hombres sanos de 20 años pueden ver esa prima mensual y pensar: Diablos, si sigo sin seguro, probablemente no gastaré $ 500 todo el año en atención médica. No voy a desperdiciar mi dinero en primas mensuales de $ 500 cuando la posibilidad de necesitar cirugía o un costoso procedimiento de atención médica es tan pequeña .
Mientras tanto, es probable que un diabético obeso de 64 años con enfermedad cardíaca mire la prima mensual de $ 500 y piense: ¡Guau, por solo $ 500 por mes, esta compañía de seguro de salud pagará la mayor parte de mis facturas de atención médica durante el año!
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Esta selección adversa resulta en la membresía del plan de salud que consiste principalmente en personas con problemas de salud que pensaban que probablemente gastarían más de $ 500 por mes si tuvieran que pagar sus propias facturas de atención médica.
Debido a que el plan de salud solo está recibiendo $ 500 por mes por miembro pero está pagando más de $ 500 por mes por miembro en reclamos, el plan de salud pierde dinero. Si la compañía de seguros de salud no hace algo para evitar esta selección adversa, con el tiempo perderá tanto dinero que no podrá seguir pagando las reclamaciones.
La capacidad de la aseguradora limitada de ACA para evitar la selección adversa
Hay varias formas en que las compañías de seguros de salud pueden evitar o desalentar la selección adversa. Sin embargo, las regulaciones gubernamentales impiden que las aseguradoras de salud usen algunos de estos métodos y limitan el uso de otros métodos.
En un mercado de seguro de salud no regulado, las compañías de seguro de salud utilizarían la suscripción para tratar de evitar la selección adversa. Durante el proceso de suscripción, el suscriptor examina el historial médico, la demografía, las reclamaciones anteriores y las elecciones de estilo de vida del solicitante. Intenta determinar el riesgo que la aseguradora enfrentará al asegurar a la persona que solicita una póliza de seguro de salud.
La aseguradora podría entonces decidir no vender seguro de salud a alguien que representa un riesgo demasiado grande o cobrarle a una persona más arriesgada primas más altas que las que le cobran a alguien que probablemente tenga menos reclamos. Además, una compañía de seguros de salud podría limitar su riesgo al establecer un límite anual o vitalicio en la cantidad de cobertura que le brinda a alguien, excluyendo las condiciones preexistentes de la cobertura o excluyendo ciertos tipos de productos o servicios costosos de la cobertura.
En los Estados Unidos, las compañías de seguro médico ya no pueden usar la mayoría de estas técnicas, aunque fueron ampliamente utilizadas en el mercado individual (no grupal) antes de 2014. La Ley de Cuidado de Salud Asequible
- Prohíbe que las aseguradoras se nieguen a vender seguro de salud a personas con condiciones preexistentes.
- Prohíbe a los aseguradores cobrar a las personas con condiciones preexistentes más de lo que cobra a las personas sanas.
- Prohíbe que los planes de salud impongan topes anuales o de por vida a los beneficios.
- Requiere que los planes de salud cubran un conjunto uniforme de beneficios de salud esenciales; los planes de salud no pueden excluir ciertos costosos servicios de atención médica o productos de la cobertura.
- Esencialmente se excluye la suscripción para seguro médico integral mayor (la suscripción aún está permitida para cobertura que no está regulada por la ACA, incluyendo cosas como seguro de salud a corto plazo, pólizas de beneficios limitados y planes Medigap adquiridos después de la ventana de inscripción inicial del afiliado)
Pero la ACA también fue diseñada para ayudar a las aseguradoras a prevenir la selección adversa. The Aunque la Ley de Cuidado de Salud Asequible eliminó o restringió muchas de las herramientas que las aseguradoras usaban para prevenir la selección adversa en el mercado individual (y hasta cierto punto, en el mercado de grupos pequeños ), estableció otros medios para ayudar a prevenir la selección adversa desenfrenada.
Requiere que todos los residentes legales de los EE. UU. Tengan seguro de salud o paguen una multa fiscal. Esto alienta a las personas más jóvenes y sanas, que de lo contrario podrían verse tentadas a ahorrar dinero al no tener seguro de salud para inscribirse en un plan de salud. Si no se inscriben, pagarán una fuerte multa fiscal. Sin embargo, la sanción será eliminada después de finales de 2018, como resultado de la Ley de recortes y empleos fiscales, que se promulgó a fines de 2017. La Oficina de Presupuesto del Congreso estima que la eliminación de la sanción de mandato individual dará lugar a primas individuales del mercado que son 10 por ciento más altos de lo que hubieran sido si la penalización hubiera continuado. El aumento de la prima proyectado es un resultado directo de la selección adversa, ya que es probable que las personas sanas abandonen su cobertura una vez que se elimine la multa, lo que resulta en un grupo más enfermo de personas que quedan en el grupo de seguros.
- Proporciona subsidios para ayudar a las personas con ingresos moderados a comprar un seguro de salud en los intercambios de seguros de salud, por lo que es más probable que se inscriban en un plan de salud. Este factor es la razón principal por la que los mercados individuales que cumplen con la ley ACA no enfrentan una espiral de muerte en la mayoría de las áreas, a pesar de los importantes aumentos de tarifas en los últimos años. Los subsidios premium crecen para mantener el ritmo de las primas, lo que significa que la cobertura sigue siendo asequible para las personas que son elegibles para subsidios, independientemente de cuán altos sean los precios minoristas (lamentablemente, actualmente no existe un mecanismo para mantener la cobertura asequible para las personas que No es elegible para los subsidios de primas, las personas sanas en esa población tienen más probabilidades de abandonar su cobertura a medida que aumentan las primas).
- Establece restricciones cuando las personas pueden inscribirse en un plan de salud para que las personas no puedan esperar para comprar un seguro de salud hasta que estén enfermos y sepan que incurrirán en gastos de atención médica. Las personas solo pueden inscribirse en un seguro de salud durante el período anual de inscripción abierta cada otoño o durante un período de inscripción especial limitado por ciertos eventos de la vida como perder un seguro de salud basado en el trabajo, casarse o mudarse a una nueva área (y las reglas subsiguientes han ajustado las reglamentaciones relativas a estos períodos de inscripción especial, que requieren prueba del evento calificado y, en muchos casos, requieren que la persona ya haya tenido algún tipo de cobertura antes del evento clasificatorio).
- Permite un corto período de espera entre el momento en que alguien se inscribe en un seguro de salud y el momento en que comienza la cobertura.
- Permite a las aseguradoras de salud cobrar a los fumadores hasta un 50% más de primas que los no fumadores (algunos estados han restringido o eliminado esta disposición).
- Permite a las aseguradoras de salud cobrar a las personas mayores hasta 3 veces más de lo que les cobra a los jóvenes, ya que las personas mayores tienden a tener más gastos médicos que las personas más jóvenes, por lo que presentan un mayor riesgo para la aseguradora.
- Estableció niveles uniformes de cobertura basados en el valor actuarial, lo que permite a las aseguradoras cobrar más por los planes de salud con un valor actuarial más alto. Los planes Platinum cuestan más que los planes de bronce, por lo que los consumidores que desean la cobertura más robusta que ofrece un plan platino deben pagar más para obtenerlo.
