La revisión de la utilización es el proceso para garantizar que los servicios de atención médica se utilicen de manera adecuada. El objetivo de la revisión de utilización es garantizar que los pacientes reciban la atención que necesitan, que se administre a través de métodos probados, proporcionados por un proveedor de atención médica adecuada y entregados en un entorno apropiado. Esto debería dar como resultado una atención de alta calidad administrada de la manera más económica posible.
¿A quién revisa la utilización?
UR lo hacen las compañías de seguros de salud, pero también los hospitales, compañías de salud en el hogar y una miríada de otros tipos de proveedores de atención médica. Se puede realizar mientras se brinda la atención, conocida como UR concurrente, o después de que se haya completado la atención, conocida como UR retrospectiva.
UR es frecuente, pero no siempre, hecho por enfermeras. Por lo general, las enfermeras tienen protocolos que definen qué atención de alta calidad es y por quién y en qué entorno debe administrarse. Los enfermeros de UR en hospitales y compañías de salud en el hogar trabajan estrechamente con sus contrapartes de enfermeras UR en compañías de seguros de salud, así como con el equipo de mejora de calidad, el equipo de trabajo social, el equipo de planificación de alta y el personal clínico que atiende al paciente.
Algunas veces, la enfermera UR del hospital también es el planificador de altas. Cuando UR y la planificación de alta se combinan en un solo trabajo, se conoce como gestión de casos.
Un ejemplo de revisión de utilización
Sam ingresa en la UCI a través de la sala de emergencias a la mitad de la noche después de un accidente automovilístico. A la mañana siguiente, la enfermera de UR del hospital observa el historial médico de Sam y anota todos sus problemas médicos y tratamientos.
Ella consulta sus protocolos para asegurarse de que la UCI sea el mejor lugar para que Sam sea tratado.
Por ejemplo, podría ser que Sam se beneficiaría de ser transferido a una UCI de trauma especializado en el centro regional de trauma. Alternativamente, podría ser que las lesiones de Sam no sean tan graves y sus tratamientos no sean tan complejos como para justificar estar en la UCI; podría ser atendido de manera más eficiente y económica en la unidad de reducción de la UCI o en un piso quirúrgico.
La mayoría de las veces, ella encontrará que los pacientes están siendo atendidos en el nivel correcto de servicio, que Sam debe estar en la UCI justo donde está. Sin embargo, si sus protocolos sugieren que un nivel diferente de atención sería más apropiado, ella lo discutiría con el médico de Sam.
A veces, el médico puede proporcionar información adicional que deja en claro que Sam está donde debe estar. En otras ocasiones, resulta claro que a Sam se le atenderá de manera más adecuada en un entorno diferente, por ejemplo, la unidad de reducción de la UCI o la UCI de trauma del centro regional de trauma. Si este es el caso, la enfermera de la UR trabaja con el médico y el personal de enfermería para ayudar a Sam a encontrar la mejor manera de atenderlo.
La enfermera de UR del hospital se comunica con la enfermera de UR en la compañía de seguro de salud de Sam. La enfermera UR del plan de salud compara los hallazgos clínicos y los tratamientos de Sam con los protocolos del plan de salud.
Ella luego le comunica al enfermero de la UR del hospital que el plan de salud aprueba la admisión y el tratamiento de Sam y autoriza cuatro días de hospitalización. Podría agregar instrucciones para contactarla si se vuelve aparente que Sam necesitará más de cuatro días de hospitalización.
La enfermera UR del hospital sigue junto con el progreso de Sam todos los días o dos. Si le resulta claro que Sam no estará lo suficientemente saludable como para ser dado de alta antes de que pasen los cuatro días aprobados por la enfermera de UR del plan de salud, se pondrá en contacto con la enfermera UR del plan de salud para obtener una actualización sobre la condición y los tratamientos de Sam.
Si el hospital notifica a la enfermera UR del plan de salud que Sam no estará listo para irse a casa cuando lo anticipe, la enfermera UR del plan de salud consultará sus protocolos y aprobará más días de hospitalización o sugerirá un entorno de cuidado alternativo más apropiado. Por ejemplo, si Sam necesita terapia física intensiva pero no los demás servicios médicos que brindan los hospitales de cuidados agudos, la enfermera UR del plan de salud podría sugerir transferir a Sam a un centro de rehabilitación para pacientes internos donde pueda obtener la terapia física y atención de enfermería que necesita de manera más económica. .
Revisión de utilización en su plan de salud
UR realizada por su plan de salud es similar a la de UR realizada en un hospital, pero con algunas diferencias. Por ejemplo, si una admisión hospitalaria no pasa UR en el plan de salud, es probable que el plan de salud rechace el reclamo cuando el hospital envíe la factura. Su plan de salud no pagará por la atención que no considere médicamente necesaria o que no se brinde atención en un entorno apropiado.
Dicho esto, existen procesos de apelaciones vigentes que usted y su médico pueden usar si su plan de salud niega un reclamo.
