Según CMS, más de 5 mil millones de reclamaciones médicas se envían para el pago cada año. La codificación estandarizada es importante para garantizar que estos reclamos se procesen de manera consistente. Las compañías de seguros, los pagadores de terceros y las reglamentaciones federales y estatales han expresado la creciente preocupación con respecto a la importancia de la codificación precisa de los servicios ambulatorios.
Cuando los proveedores no cumplen con los requisitos de codificación que son necesarios para facturar a los procedimientos ambulatorios, aumentan las posibilidades de una facturación incorrecta.
Medicare utiliza un sistema de pago prospectivo (PPS) y cronogramas de tarifas que utilizan un método de reembolso que se basa en un monto fijo. Hay PPS individuales y cronogramas de tarifas basados en los servicios provistos.
Sistemas de pago prospectivo
- Hospitales hospitalarios
- Hospitales
- Hospitales
- Pacientes ambulatorios psych Hospitales psiquiátricos
- Instalaciones hospitalarias para pacientes internados
- Hospitales de cuidados a largo plazo
- Centros de enfermería especializada
- Horarios de honorarios
Médicos
- Servicios hospitalarios
- Servicios de laboratorio clínico
- Servicios hospitalarios duraderos equipo, prótesis, aparatos ortopédicos y suministros
- En el PPS y el Programa de tarifas, se reembolsa a cada proveedor una cantidad predeterminada según el código de procedimiento informado. Una codificación inexacta puede provocar el incumplimiento de los requisitos de codificación.
Hay diez áreas asociadas con la codificación incorrecta del procedimiento ambulatorio.
Reportar unidades de servicio incorrectas
- Facturación inapropiada para servicios de observación
- Reportar cargos incorrectos debido a descripciones obsoletas de chargemaster
- Enviar cargos duplicados o no seguir las pautas de NCCI (National Correct Coding Initiative) para Medicare y Medicaid
- Informes inapropiados de modificadores de código de procedimiento
- Improper Selección de código E / M (evaluación y gestión)
- Informar sobre un procedimiento de paciente interno en un reclamo ambulatorio
- Presentación de reclamos por servicios médicamente innecesarios
- Incumplimiento de las reglas de descuento de procedimientos múltiples
- Servicios prestados por un interno, residente u otro profesional con un estado no aprobado sin el supervisor médico requerido
- Los errores de codificación se pueden atribuir a una serie de factores.
Presiones de tiempo y / o restricciones
- Distracciones
- Falta de experiencia en codificación
- Error humano
- Falta de comunicación
- Formularios de encuentro de pacientes desactualizados
- Estos factores tienden a ser involuntarios, pero cuando los errores de codificación ocurren de manera constante, los proveedores pueden considerarse en violación de la Ley de Reclamos Falsos por prácticas de facturación abusivas. El fraude a veces se confunde con el abuso. El abuso es la facturación involuntaria de artículos o servicios que no se han proporcionado. Las cuatro áreas comunes que se identifican como Fraude o Abuso son:
Facturación por equipo médico nunca suministrado
- El área más común de fraude con Medicare es la facturación por equipo médico duradero (DME). DME se refiere a cualquier equipo médico necesario para la condición médica o física del paciente. Incluye sillas de ruedas, camas de hospital y otros equipos de esa naturaleza. El proveedor facturará a Medicare por el equipo que el paciente nunca recibió. Los scooters de movilidad han sido particularmente populares para los esquemas de fraude de Medicare.
Facturación por servicios nunca realizados
- En este caso, el proveedor factura por pruebas, tratamientos o procedimientos que nunca se realizaron. Esto se puede agregar a la lista de pruebas que un paciente ha recibido y nunca se notará. Un proveedor también puede falsificar códigos de diagnóstico para agregar pruebas o servicios innecesarios.
Cargos por codificación
- Tergiversar un nivel de servicio o procedimiento realizado para cobrar más o recibir una tasa de reembolso más alta se considera codificación ascendente. La codificación adicional también se produce cuando un servicio realizado no está cubierto por Medicare, pero el proveedor factura un servicio cubierto en su lugar.
Desglose de cargos
- Algunos servicios se consideran todo incluido. La desagregación es la facturación de los procedimientos por separado que normalmente se facturan como una sola carga. Por ejemplo, un proveedor factura dos mamografías de detección unilaterales, en lugar de facturar por 1 mamografía de detección bilateral.
Los reclamos de codificación le permiten al pagador de seguros conocer los síntomas, enfermedad o lesión del paciente y el método de tratamiento realizado por el médico. Los errores de codificación ocurren cuando el reclamo se presenta a la compañía de seguros con un código de diagnóstico o procedimiento incorrecto en el reclamo. La codificación inexacta puede generar muchos resultados negativos. Es imperativo que la oficina médica desarrolle un sistema de cumplimiento que pueda prevenir la violación de los requisitos de codificación médica.
