Cuando se encuentra con el término cantidad permitida en la explicación de beneficios de su seguro de salud, puede causar cierta confusión. Es la cantidad total que su compañía de seguro médico considera que debe pagarle a su proveedor de atención médica por la atención que él o ella brindó. El monto permitido se maneja de manera diferente si usa un proveedor dentro de la red que si usa un proveedor fuera de la red.
Cantidad permitida con cuidado dentro de la red
Si usó un proveedor que está dentro de la red con su plan de salud, la cantidad permitida es el precio con descuento que su plan de cuidado médico administrado negoció por adelantado para ese servicio. Algunas veces, un proveedor dentro de la red le cobrará un monto superior al permitido, pero a él o ella solo se le pagará la cantidad permitida. No necesita compensar la diferencia entre el monto permitido y el monto real facturado cuando utiliza un proveedor dentro de la red. Esa es una de las protecciones al consumidor que se obtiene al usar un proveedor dentro de la red.
Sin embargo, esto no quiere decir que no pagarás nada. Usted paga una parte del monto total permitido en forma de copago, coseguro o deducible. Su aseguradora de salud paga el resto de la cantidad permitida.
Todo lo facturado por encima y más allá de la cantidad permitida no es un cargo permitido. El proveedor de atención médica no recibirá ningún pago por ello. Si su EOB tiene una columna para el monto no permitido, esto representa el descuento que la compañía de seguros de salud negoció con su proveedor.
Cantidad permitida con atención fuera de la red
Si utilizó un proveedor fuera de la red, la cantidad permitida es el precio que su compañía de seguro médico ha decidido que es la tarifa habitual, acostumbrada y razonable para ese servicio. Un proveedor fuera de la red puede facturar cualquier cantidad que elija. Su plan de salud no tiene un contrato con un proveedor fuera de la red, por lo que no hay descuento negociado.
Lo que paga su plan de salud se basará en el monto permitido, no en el monto facturado.
Con un proveedor fuera de la red, su aseguradora calculará su coseguro según el monto permitido, no el monto facturado. Pagará cualquier copago, coseguro o deducible fuera de la red; su aseguradora de salud pagará el resto de la cantidad permitida.
La forma en que un proveedor fuera de la red maneja la parte de la factura que está por encima y más allá de la cantidad permitida puede variar. En algunos casos, especialmente si lo negoció por adelantado, el proveedor renunciará a este saldo excesivo. En otros casos, el proveedor le facturará la diferencia entre la cantidad permitida y los cargos originales. Esto se llama facturación de saldos y puede costarle mucho.
¿Por qué las aseguradoras de salud asignan una cantidad permitida para la atención fuera de la red? Es un mecanismo para limitar su riesgo financiero. Como los planes de salud no pueden controlar los costos fuera de la red con descuentos prenegociados, deben controlarlos asignando un límite superior a la factura.
Digamos que su plan de salud requiere que pague un 50% de coseguro por cuidado fuera de la red. Sin un contrato prenegociado, un proveedor fuera de la red podría cobrar $ 100,000 por una simple visita al consultorio.
Si su plan de salud no asignó un monto permitido, estaría obligado a pagar $ 50,000 por una visita al consultorio que normalmente podría costar $ 250. Su plan de salud se protege de este escenario al asignar una cantidad permitida a servicios fuera de la red.
Desafortunadamente, al protegerse de cargos irrazonables, cambia la carga de lidiar con esos cargos irrazonables. Esta es una clara desventaja de recibir atención fuera de la red y es la razón por la que siempre debe negociar por adelantado los cargos por atención fuera de la red.
